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DECRETO 692 DE 1995

(abril 26)

Diario Oficial No. 41.826, del 28 de abril de 1995

MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

Por el cual se adopta el Manual Unico para la Calificación de la Invalidez.

EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA

En uso de sus facultades constitucionales y legales, en especial de las

conferidas en el artículo 189, numeral 11, de la Constitución Política, y el

artículo 41 de la ley 100 de 1993,

DECRETA:

ARTICULO 1o. CAMPO DE APLICACION. <Derogado por el artículo 16 del Decreto 917 de 1999>

El Manual Unico para la Calificación de la Invalidez contenido en este decreto se aplica a todos los habitantes del territorio nacional, a los trabajadores de los sectores público, oficial, semioficial, en todos sus órdenes, y del sector privado en general, para determinar la pérdida de la capacidad laboral de cualquier orígen, de conformidad con lo establecido por los artículos 38o., siguientes y concordantes de la Ley 100 de 1.993 y 46o. del decreto ley 1295 de 1994.

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ARTICULO 2o. DEFINICION DE INVALIDEZ. <Derogado por el artículo 16 del Decreto 917 de 1999>

Se considera inválida la persona que por cualquier causa de cualquier origen, no provocada intencionalmente, hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral.

La calificación de la invalidez se basa en la metodología que la Organización Mundial de la Salud ha definido para la evaluación de las consecuencias de la enfermedad o del accidente.

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ARTICULO 3o. CRITERIOS PARA LA CALIFICACION INTEGRAL DE INVALIDEZ. <Derogado por el artículo 16 del Decreto 917 de 1999>

Se tendrán en cuenta para la calificación integral de la invalidez los componentes funcionales biológico, psíquico y social del ser humano, entendidos en términos de las consecuencias de la enfermedad o del accidente, y definidos de la siguiente manera:

1- DEFICIENCIA.

Se entiende por deficiencia, toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica, que pueden ser temporales o permanentes, entre las que se incluyen la existencia o aparición de una anomalía, defecto o pérdida producida en un miembro, órgano, tejido u otra estructura del cuerpo humano, incluídos los sistemas propios de la función mental.

Representa la exteriorización de un estado patológico y en principio refleja perturbaciones a nivel del órgano.

2- DISCAPACIDAD.

Se entiende por Discapacidad toda restricción o ausencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano, producida por una deficiencia, y se caracteriza por excesos o insuficiencias en el desempeño y comportamiento en una actividad normal o rutinaria, los cuales pueden ser temporales o permanentes, reversibles o irreversibles, y progresivos o regresivos. Representa la objetivación de la deficiencia y por tanto refleja alteraciones a nivel de la persona.

3- MINUSVALIA.

Se entiende por Minusvalía toda situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o una discapacidad que lo limita o impide para el desempeño de un rol, que es normal en su caso en función de la edad, sexo, factores sociales, culturales y ocupacionales. Se caracteriza por la diferencia entre el rendimiento y las expectativas del individuo mismo o del grupo al que pertenece.

Representa la socialización de la deficiencia y su discapacidad por cuanto refleja las consecuencias culturales, sociales, económicas, ambientales y ocupacionales, que para el individuo se derivan de la presencia de las mismas y alteran su entorno.

Distribución porcentual de los criterios para la calificación total de lainvalidez

Para calificar la invalidez, se debe otorgar un puntaje a cada uno de los componentes descritos en el artículo anterior, cuya sumatoria equivale al 100% del total de la pérdida de la capacidad laboral, dentro de los siguientes rangos máximos de puntaje:

Deficiencia       50%

Discapacidad      20%

Minusvalía        30%

Total            100%

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ARTICULO 4o. INSTRUCCIONES GENERALES PARA EL USO DEL MANUAL. <Derogado por el artículo 16 del Decreto 917 de 1999>

El "Manual único para la calificación de la invalidez" con base en los criterios y componentes definidos en los artículos anteriores, establece un método uniforme, de uso obligatorio para la determinación legal de la pérdida de la capacidad laboral que se presenta al momento de la evaluación.

El procedimiento de calificación de la invalidez por parte de las Juntas de Calificación de la Invalidez se seguirá de acuerdo con lo establecido en el Decreto 1346 de Junio 27 de 1.994.

El "Manual único para la calificación de la invalidez" está conformado por tres libros:

1. El primero sobre Deficiencias. Consta de 14 capítulos que corresponden a la evaluación del daño de los diferentes sistemas orgánicos. Contiene las tablas especiales de valores combinados;

2. El Segundo trata sobre las Discapacidades, desglosadas en 8 categorías, con sus niveles suplementarios; y,

3. El Tercero y último, define siete (7) categorías de minusvalías.

El grado de deficiencia a que se refiere el Libro Primero y que se relaciona con los sistemas orgánicos, se expresa en porcentajes de pérdida funcional (deficiencia global). Para facilitar el ejercicio del calificador o de las juntas calificadoras, contiene una serie de tablas de valores por órganos o sistemas, de las cuales se pueden sustraer los valores correspondientes a este componente. Sin embargo, en aquellos casos en que se encuentren afectados dos o más órganos o sistemas, los valores parciales de las respectivas deficiencias deben ser combinados según la fórmula:

A% + B% x (100% - A%)

Donde A y B corresponden a las diferentes deficiencias. De esta forma se  combinan los valores correspondientes a A y B. Este procedimiento se denomina "suma combinada". Para facilitar esta tarea se incluye una tabla de valores combinados.

Quienes legalmente pueden o deben determinar la pérdida de la capacidad laboral de una persona, deben tener en cuenta que la deficiencia debe ser demostrable anatómica, fisiológica y psicológicamente, o en forma combinada. Tales anormalidades únicamente serán determinadas por los signos y pruebas paraclínicas del afiliado, referidos a sus síntomas.

Las patologías que sólo se manifiestan con síntomas, no son posibles de definir fácilmente por quien califica. Por tanto, en estos casos debe procederse de conformidad con los criterios expresados en este manual.

Los síntomas corresponden a las propias percepciones de la persona en relación con su posible patología física o psíquica. Los signos se refieren a las anormalidades anatómicas, fisiológicas o psicológicas que el médico puede detectar o confirmar en su examen.

Los resultados obtenidos con las pruebas paraclínicas deben corresponder a alteraciones anatómicas, fisiológicas o psíquicas detectables por tales pruebas, y confirmar los signos encontrados durante el examen médico.

Las afirmaciones del paciente que sólo consideran la descripción de sus molestias sin respaldo de signos o exámenes complementarios, no tienen valor para establecer una deficiencia ya sea física o mental.

Así mismo, las decisiones sobre los porcentajes de deficiencia no pueden realizarse sólo con base en un criterio clínico. Estas deben ser respaldadas por signos o hallazgos de pruebas paraclínicas que sustenten la impresión clínica, y cuando sea del caso, del concepto de Salud Ocupacional para determinar el origen de la lesión.

Al grado de deficiencia determinado en virtud de las presentes normas, se le deben sumar aquellos porcentajes correspondientes a las discapacidades y minusvalías, que el calificador legal considere corresponde asignar, para obtener el grado de pérdida de la capacidad laboral de la persona, de conformidad con las especificaciones de este manual y sus tablas.

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ARTICULO 5o. INSTRUCCIONES PARA MEDICOS INTERCONSULTORES. <Derogado por el artículo 16 del Decreto 917 de 1999>

Para la determinación de la pérdida de la capacidad laboral se hace necesario disponer de los antecedentes técnico - médicos objetivos sobre las patologías en estudio. Estos antecedentes son proporcionados por los médicos tratantes o interconsultores inscritos en la EPS o IPS, a las que se encuentra inscrito el afiliado.

El médico tratante o el interconsultor que realiza un peritazgo de su especialidad (reconocimiento y determinación del diagnóstico y estado clínico de determinada patología que presenta el afiliado), en apoyo de la Comisión de evaluación funcional o de las Juntas de calificación de la invalidez, debe considerar que su informe será utilizado por éstas para determinar la pérdida de capacidad laboral que presenta un afiliado.

El médico interconsultor debe considerar los siguientes aspectos cada vez que emite un informe sobre la pérdida de la capacidad laboral de un paciente:

1. El peritaje se solicita con el objeto de que el profesional consultor determine exclusivamente y en la forma más precisa posible, la magnitud y el compromiso de la patología presentada por el paciente. Debe evitar consignar juicios o conceptos sobre el grado de invalidez de la patología en estudio, pues tal apreciación es materia que solo corresponde a quien legalmente puede determinarla.

2. El Médico Interconsultor debe pronunciarse exclusivamente sobre el diagnóstico del afiliado, acorde con lo establecido en el presente manual. Debe usar un lenguaje similar al utilizado en éste y hacer referencia a él, incluso indicando la página, número de la tabla, párrafo, etc., según los estime más aclarador para la interpretación de su informe en la Junta de Calificación de Invalidez. Para ello la Junta deberá remitir al interconsultor los instrumentos del Manual que se requieran.

3. Ante la presencia de situaciones de difícil evaluación, se debe informar a la Junta de Calificación de Invalidez, de los exámenes que se deben realizar para poder emitir un informe exacto.

En ningún caso pueden tenerse en cuenta los exámenes proporcionados por los pacientes o los propios interesados.

4. Debe haber "armonía" entre la anamnesis relatada por el trabajador, los exámenes aportados legalmente y las conclusiones del Médico interconsultor. Cualquier incoherencia debe ser comunicada a la Junta Regional de Calificación en primera instancia.

5. El profesional interconsultor debe pronunciarse, en lo posible, respecto de la antigüedad de la patología en estudio, precisando de ser factible, la fecha en que se inicia la patología y su origen, las medidas terapéuticas que a su juicio efectivamente ha recibido el paciente, la respuesta a éstas, las fechas de cambios importantes en el transcurso de la enfermedad, el estado actual del paciente, las medidas terapéuticas posibles de aplicar y el grado de posible rehabilitación y recuperación.

6. El médico interconsultor debe pronunciarse exclusivamente sobre la materia de su especialidad, para que conjuntamente con la historia clínica del caso y demás documentos requeridos, la Junta de Calificación de la invalidez determine legalmente la pérdida de la capacidad laboral y proceda a emitir el dictamen en forma concreta y clara, de conformidad con las determinaciones contenidas en este Manual.

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ARTICULO 6o. FORMULARIO DE CALIFICACION. <Derogado por el artículo 16 del Decreto 917 de 1999>

El formulario "Dictamen de Calificación" previsto a continuación, es de uso exclusivo de las Juntas de Calificación de Invalidez.

<NOTA: Ver Formulario de Calificación en la publicación original de este decreto, publicado en el Diario Oficial No. 41.826, del 28 de abril de 1995, página 2a. Los títulos de dicho formulario son los siguientes.>

1. DATOS PERSONALES:

2. DATOS LABORALES:

2.1 PERFIL LABORAL u OCUPACIONAL.

2.2 MOTIVO DE REMISION.

4. ASISTENTES A LA AUDIENCIA PRIVADA:

5. DICTAMEN

5.1 DETERMINACION DEL ORIGEN DE:

5.2 CALIFICACION DE LA INVALIDEZ:

5.3 CALIFICACION DE LA INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL:

NOMBRE Y FIRMA DE LOS INTEGRANTES DE LA JUNTA

NOMBRE FIRMA

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ARTICULO 7o. LIBRO PRIMERO DE LAS DEFICIENCIAS. <Derogado por el artículo 16 del Decreto 917 de 1999>

CAPITULO I.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

1. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

1.1 INTRODUCCION

Un alto porcentaje de las solicitudes para la calificación de la invalidez corresponden a patologías articulares o de la columna vertebral. De ahí la importancia de realizar una correcta evaluación de las afecciones de este sistema.

1.1.1 Descripción

Este capítulo comprende el estudio de los porcentajes de la deficiencia relacionados con:

- Columna Vertebral.

- Extremidades superiores.

- Extremidades inferiores.

- Amputaciones.

Cada una de las secciones de este capítulo contiene:

- Técnicas de medición del movimiento articular.

- Tablas relativas a la deficiencia por la disminución del movimiento, como   anquílosis, amputaciones, fracturas y otras patologías.

- Métodos para combinar y relacionar los diferentes porcentajes de   deficiencia.

- Tablas de porcentajes de deficiencias establecidas, teniendo presentes los   siguientes factores:

nálisis de los factores anatómicos y fisiopatológicos que alteran la

unción.

valuación de la función con base en la experiencia del evaluador y

onsiderando lo siguiente:

 El rango de movimiento observado, relacionándolo con el rango de

 movimiento normal.

 El ángulo de fijación en la anquílosis.

 La mano, muñeca, codo y hombro relacionándolos con la extremidad

 superior.

 El pie, tobillo, rodilla y cadera relacionándolos con la extremidad

 inferior.

 Las extremidades y columna, relacionándolas con la persona global.

1.1.2 Antecedentes Médicos Generales

La pérdida de función puede deberse a limitación de la movilidad por lesión, dolor, anquílosis, deformidades, amputaciones o coexistencia de dos o más de estas patologías.

La calificación de la deficiencia por la pérdida de fuerza real (no simulada), se mide de acuerdo con lo siguiente:

RANGO DE MOVILIDAD                               DEFICIENCIA (%)

Completo contra gravedad y resistencia fuerte           0.0

Contra resistencia leve                          2.5 - 12.49

Solamente contra gravedad                       12.5 - 24.99

Con gravedad eliminada                          25.0 - 39.99

Trazas de movilidad                             40.0 - 49.99

Cero movilidad                                  50.0

Cabe recordar que los porcentajes de deficiencia señalados, se refieren al órgano y no a la persona global.

Para medir la pérdida de la fuerza del puño y la pinza de las manos, se deben seguir los siguientes pasos:

- Insuflar el manguito del esfingomanómetro de mano hasta a 50 mm de Hg.

- Solicitar al paciente empuñar con fuerza este manguito. Las cifras normales   deben alcanzar arriba de 160 mm de Hg.

- Solicitar a la persona que apriete el manguito con el pulgar y el dedo   índice. Las cifras normales de pinza, deben alcanzar más de 120 mm de Hg.

En lo posible hay que diferenciar la pérdida de la función por dolor, de aquella producida por lesión neurológica, en cuyo caso el dolor y la fuerza muscular se analizarán de acuerdo con el nervio periférico comprometido, y se aplicarán las tablas del capítulo correspondiente al Sistema Nervioso Periférico.

El dolor puede ser un factor importante como causa de la pérdida de función, pero debe estar asociado a signos físicos para ser considerado. Es individual, inmedible y variable de acuerdo con la atención que se le ponga. Sólo podemos evaluar el dermatoma que ocupa, las limitaciones que causa, la respuesta en procura de mejoría y las posiciones antálgicas.

La evaluación del daño en el sistema músculo esquelético debe estar respaldado por una descripción detallada del aspecto, forma, función, estado muscular y osteoarticular de los segmentos comprometidos, cambios sensitivos, reflejos, déficit circulatorio y alteraciones radiológicas.

Un informe de atrofia muscular no es aceptable como evidencia de pérdida motora severa sin que se tomen las medidas de la circunferencia de ambos brazos o antebrazos o ambos muslos o piernas, en un punto determinado sobre y bajo la articulación. La atrofia muscular, debe consignarse y valorarse, de acuerdo con la causa que la produce. El resultado de esta medición es un parámetro más. Se acepta una descripción de atrofia de los músculos de la mano con medición de la fuerza del puño y de la pinza.

El resultado del examen físico debe determinarse con base en observaciones objetivas y no por lo que refiere el paciente. Por lo tanto es importante que el evaluador aplique las técnicas de pruebas y contrapruebas, para asegurar la veracidad de las observaciones.

Deberá tenerse en consideración la actitud y las limitaciones del individuo durante el examen, tales como el subir o bajar de la camilla, la incapacidad para caminar en los talones o en la punta de los pies, para colocarse en cuclillas o levantarse de dicha posición cuando sea pertinente; pueden considerarse estas u otras limitaciones, como evidencia de pérdida motora importante.

Los procedimientos electrodiagnósticos y mielográficos son útiles porque ayudan a un diagnóstico clínico pero no son siempre indispensables, por lo que se recomienda solicitarlos solamente cuando se hayan agotado otras alternativas diagnósticas o se requiera evaluar la posibilidad de tratamiento quirúrgico.

Cuando se han realizado intervenciones quirúrgicas deberá incluirse una copia oficial del protocolo operatorio y los informes anatomopatológicos correspondientes.

Los hallazgos físicos que producen alguna deficiencia deben haber persistido por un tiempo mínimo de 12 meses sin mejoría a pesar de una terapia bien llevada. Esto debe exigirse especialmente cuando existe cirugía previa que no ha dado el resultado esperado.

Obtenido el beneficio máximo esperado de la terapia quirúrgica en lesiones que involucren fracturas de una extremidad o lesiones del tejido blando, y si no hubiere cambios importantes en los informes médicos, paraclínicos e imagenológicos en un período de seis meses después de la intervención quirúrgica definitiva, se deberá efectuar una evaluación basada en el daño permanente demostrable.

Dado que las funciones de la vida cotidiana son más dependientes de la extremidad superior dominante (diestro o zurdo), la disfunción de la extremidad superior no dominante se traduce en una menor deficiencia que la disfunción de la extremidad dominante. En consecuencia cuando el impedimento de la extremidad superior genera una deficiencia entre 2.5% y 25.0%, este porcentaje debe ser reducido en un 2.5% si se trata de la extremidad superior no dominante. Si la deficiencia ocasiona pérdida entre el 25.0% y el 50.0% este valor debe ser reducido en un 5%, antes de relacionarlo con la deficiencia global.

1.1.3 Técnicas de medición.

Las técnicas son sencillas y prácticas. Sólo se necesita la observación y un goniómetro; en este manual se detalla la técnica de medición con el goniómetro, el examinador experimentado puede igualmente efectuar la medición a través de la observación directa.

Las técnicas para medir la movilidad activa y la anquílosis son uniformes, están descritas en detalle e ilustradas. La articulación contralateral normal sirve como patrón de comparación.

Para determinar la restricción del movimiento, es necesario realizar las siguientes mediciones:

En la primera medición la persona debe asumir la posición neutra para cada movimiento. Si ello no es así, entonces el grado de desviación con relación a la posición neutra debe ser registrado.

La segunda medición se toma y registra una vez que la persona ha efectuado el movimiento hasta el máximo permitido en forma activa.

Al medir la anquílosis, ésta debe ser registrada con base en la desviación de la posición neutra.

1.1.4 Enfermedades Profesionales

Las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación de Invalidez deben tener presente en todo momento la posibilidad que tiene la patología osteoarticular referida por el paciente, de ser derivada de, o agravada por el tipo de trabajo que éste desarrolla.

Las enfermedades que puedan considerarse de origen profesional deben ser estudiadas por las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación de Invalidez de acuerdo con el procedimiento establecido en el Decreto 1346 de Junio de 1994.

A continuación se describen los elementos a considerar en el análisis:

1.1.4.1 Factores predisponentes:

besidad, escoliosis, hiperlordosis, vértebras de transición y asimetría de los miembros inferiores por lesiones de la pelvis y piernas.

- Estado muscular, cardiovascular, respiratorio y edad no compatible con la actividad habitual.

1.1.4.2 Factores ocupacionales:

sfuerzos excesivos por trabajo pesado.

- Esfuerzos físicos repetitivos en flexión de la columna.

- Esfuerzos físicos agudos en posiciones no ergonómicas.

- Vibración contínua sobre diferentes segmentos corporales, como en la ultilizacion de herramientas manuales vibrátiles, o a cuerpo entero, como en la posición sentada en vehículos.

1.1.4.3 Cronicidad:

bien puede iniciarse en forma aguda, su curso es generalmente recidivante.

A continuación se describen las enfermedades profesionales más comunes:

i. Enfermedades de la columna:

Se considerará como enfermo profesional al trabajador que presenta patología de la columna atribuible a factores mecánicos laborales, con los siguientes requisitos:

- Verificación de una historia clínica laboral con uno o más de los factores ocupacionales enunciados anteriormente, presentes durante su estancia o la realización de su trabajo.

- La sintomatología que se presenta o desarrolla generalmente con el trabajo.

- Las alteraciones anatómicas demostrables son mayores que las que pueden esperarse para un individuo de la misma edad no expuesto a los factores de riesgo ocupacional mencionados.

- Los factores predisponentes no invalidan el diagnóstico de enfermedad profesional si se cumple con los requisitos anteriores.

- La presencia de otras patologías de la columna como las inflamatorias y tumorales pueden excluir el diagnóstico de enfermedad profesional. Pero en el caso de lesiones degenerativas y displasias, la causalidad profesional debe correlacionarse con los factores correspondientes del punto anterior, todos los cuales pueden ser factores agravantes de la patología básica.

ii. Enfermedades de las rodillas:

Los trabajadores que laboran en posiciones hincadas y sufren de torsiones por posiciones y esfuerzos laterales, como los mineros o los deportistas, presentan lesiones en las rodillas que se pueden clasificar en intraarticulares y extraarticulares. Las lesiones extraarticulares son generalmente celulitis o bursitis y no constituyen incapacidades permanentes porque se recuperan con tratamiento médico, reposo, rehabilitación, readaptación al cargo y en algunos casos, cambio de tareas.

Como enfermedad profesional intraarticular crónica se encuentra la artrosis, que es una lesión degenerativa, que puede producir algún grado de invalidez permanente.

La artrosis de la rodilla es una enfermedad frecuente en la población y para establecer su naturaleza profesional es necesario que se cumplan los siguientes requisitos:

- Historia Clínica Laboral detallada y responsable que certifique que el trabajador ha estado realmente expuesto al riesgo para determinar la relación de causalidad, de conformidad con el Decreto 1832 de Agosto 3 de 1.994.

- Que la artrosis sea de grado superior a la que a juicio del especialista correspondería a la esperada para la edad del paciente.

- Ausencia de otros factores reconocidos como predisponentes, tales como defectos de alineamiento, secuelas de lesiones traumáticas o enfermedades anteriores.

- Las lesiones pueden ser bilaterales, en cuyo caso no necesariamente son de igual grado.

Para informar el diagnóstico debe exigirse una historia clínica completa con especial atención al examen de la rodilla, dolor, aumento de volumen, etc. Se debe contar con un examen imagenológico con el paciente de pie en dos planos y radiografía axial de rótula, que determine claramente el grado de estrechamiento articular, esclerosis subcondral, existencia de osteofitos, alteraciones de las superficies articulares o imágenes de osteocondronecrosis. Debe además, tenerse a la vista el protocolo quirúrgico reconocido, si el paciente ha sido intervenido.

La evaluación de cualquier tipo de artrosis profesional de la rodilla debe basarse en el estudio imagenológico, en el dolor y la movilidad articular referida en flexión y extensión activas.

Dado lo anterior, ante cualquier duda si el médico asignado de la IPS detecta factores que indiquen una posible patología profesional debe enviar todos los antecedentes médicos y estudios complementarios efectuados que sustentan su sospecha a la Comisión de Evaluación Funcional de la ARP o EPS; si aún no se resuelve el caso o no se llega a un concepto, estas comisiones deberán enviar el caso en primera instancia a la Junta de Calificación de Invalidez Regional, con el fin de que ésta certifique la enfermedad profesional. Lo anterior se hará de conformidad con lo establecido en el Decreto 1346 de Junio 27 de 1994 sobre Juntas de Calificación de Invalidez.

1.2 COLUMNA VERTEBRAL

1.2.1 Introducción

La columna vertebral se divide en varias secciones, siendo éstas: la cervical, compuesta por siete vértebras (C1-C7); la dorsal, compuesta por doce vértebras (D1-D12); la lumbar por cinco (L1-L5), y el segmento sacrococcígeo, compuesto por cinco vértebras fusionadas en un solo hueso denominado sacro y el cóccix.

Por razones prácticas, las lesiones de columna se estudiarán distribuidas en la siguiente forma:

Región cervical.

Región dorsolumbar.

Otras lesiones de columna.

- Escoliosis.

- Fracturas.

- Hernias.

- Osteoporosis.

- Luxaciones.

Se deben considerar los trastornos de la columna que estén asociados a alteraciones vertebrales y que den como resultado daños debido a distorsión de la estructura ósea, de los ligamentos, núcleo pulposo herniado o inflamación de las raíces nerviosas y que generalmente mejoran con el tiempo o el tratamiento.

La evaluación del daño de la columna vertebral debe establecerse con base en una historia clínica completa, examen físico y estudios de imágenes diagnósticas.

La historia clínica debe incluir un descripción detallada de la índole, ubicación e irradiación del dolor, factores mecánicos que aumentan y disminuyen el mismo, tratamientos que se han seguido incluyendo tipo, dosis y frecuencia de medicamentos, y las actividades diarias, habituales y ocupacionales de la persona.

Debe efectuarse un estudio exhaustivo de los exámenes neurológicos y ortopédicos. Dichos exámenes deberán incluir descripción de la marcha, limitación de los movimientos de la columna registrado cuantitativamente en grados y en posición vertical, trastornos sensoriales, motores y reflejos tendinosos profundos al igual que espasmos musculares.

Si existen problemas neurológicos, éstos deben ser considerados y analizados de acuerdo con lo señalado en el capítulo de trastornos neurológicos.

TECNICAS DE MEDICION DE LA MOVILIDAD DE LOS DISTINTOS SEGMENTOS DE LACOLUMNA:

1.2.2 REGION CERVICAL

Inclinación derecha e izquierda.

Restricción de movimiento:

i. Coloque a la persona en posición neutra como se muestra en la Figura 4. Nótese la extensión lateral de los brazos (abducción). Fije los hombros.

ii. Centre el goniómetro sobre la parte posterior del cuello como se muestra en la Figura 4 sobre la vértebra C7 (prominans), con el brazo del goniómetro a lo largo de la mitad del cuello, registre la lectura.

iii. Inclinación izquierda: Partiendo de la posición neutra con la persona doblando el cuello hacia la izquierda lo máximo posible, como muestra la Figura 5, siga el rango del movimiento con el brazo del goniómetro. Registre el final del arco de movimiento.

iv. Inclinación Derecha: Partiendo desde la posición neutra con la persona doblando el cuello hacia la derecha lo máximo posible, como lo muestra la Figura 5, siga el movimiento con el brazo de goniómetro. Registre el final del arco de movimiento.

v. Consultar, restricción de movimiento, Tabla No. 1.1, para la correspondiente deficiencia del conjunto.

Ejemplo: 30 grados de inclinación izquierda activa desde la posición neutra (0º) o cualquier arco de 30 grados de inclinación izquierda activa retenida, corresponde a un 0.5% de deficiencia global.

Sumar los valores de deficiencia contribuidos por la restricción del movimiento de la inclinación izquierda y derecha. La sumatoria de estos valores es la deficiencia atribuible a la inclinación de la región cervical.

Anquílosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde la posición neutra con la brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

Ejemplo: La región cervical anquilosada en 20 grados de inclinación derecha, aporta 15.0% de deficiencia global.

ii. Alternativamente se puede determinar el número y la posición de las vértebras anquilosadas con métodos de imágenes diagnósticas apropiados.

iii. Consultar Anquílosis, Tabla No. 1.2 Vértebras cervicales, para la correspondiente deficiencia global.

TABLA No. 1.1

REGION CERVICAL - INCLINACION LATERAL DERECHA O IZQUIERDA

Restricción de movimiento:

Amplitud de la Flexión lateral = 80 grados.

Valor proporcional del movimiento cervical completo = 25%

Inclinación lateral

desde la posición

neutra(0º) hasta:        Perdidos     Conservados    Deficiencia Global (%)

                        40º          0º               1.0

10º                        30º         10º               1.0

20º                        20º         20º               0.5

30º                        10º         30º               0.5

40º                         0º         40º               0.0

TABLA No. 1.2

REGION CERVICAL - INCLINACION LATERAL DERECHA O IZQUIERDA

Anquílosis:

Región anquilosada en:               Deficiencia global (%)

 (posición neutra)                        10.0

10º                                          13.0

20º                                          15.0

30º                                          18.0

40º (flexión lateral der/izq. completa)      20.0

Rotación.

tricción de movimiento:

i. Colocar la persona en posición neutra como muestra la Figura 6, impidiendo el movimiento de los hombros. No use el goniómetro.

ii. Con la persona rotando la cabeza a la derecha e izquierda, al máximo posible como lo muestra la Figura 7, registrar el rango de movimiento en cada dirección, separadamente como el estimado por el arco descrito con el mentón a medida que gira desde su posición neutra.

iii. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.3, para la correspondiente deficiencia global.

Ejemplo: 20 grados de rotación activa izquierda desde la posición neutra (10º) o cualquier arco de 20 grados de rotación izquierda activa retenida, aporta 0.5% de deficiencia global.

Sumar los valores de la deficiencia aportados por la rotación derecha y la rotación izquierda. La sumatoria de estos valores es la deficiencia global de la persona atribuible a la restricción del movimiento en la rotación de la región cervical.

Anquílosis:

i. Estimar y registrar el ángulo en el cual la región cervical está anquilosada por la posición del mentón.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No. 1.4, Región cervical, para la correspondiente deficiencia global.

Ejemplo: La región cervical anquilosada en 20 grados en rotación derecha, equivale a 16% de deficiencia global.

iii. Alternativamente, se puede determinar el número y posición de las vértebras anquilosadas con métodos de imágenes diagnósticas apropiados.

Luego se debe utilizar la Tabla No. 1.13, para determinar la deficiencia asociada a la anquílosis de varias vértebras.

TABLA No. 1.3

REGION CERVICAL - ROTACION DERECHA O IZQUIERDA

Restricción de movimiento:

Amplitud de la Flexión lateral = 60 grados.

Valor proporcional del movimiento cervical completo = 35%

Inclinación lateral

desde posición neutra

hasta:                   Perdidos     Conservados    Deficiencia Global (%)

0º                        30º            0º              2.0

10º                       20º           10º              1.0

20º                       10º           20º              0.5

30º                        0º           30º              0.0

TABLA No. 1.4

REGION CERVICAL - ROTACION DERECHA IZQUIERDA

Anquílosis:

Región anquilosada en:             Deficiencia global (%)

0º (posición neutra)                    10

10º                                      13

20º                                      16

30º(rotación lateral der/izq.compl.)     20

Flexión y extensión

Restricción de movimiento:

i. Coloque a la persona en posición neutra (Figura 1).

ii. Centre el goniómetro en línea con el borde superior de la Laringe (C-5) y el brazo del goniómetro en el proceso mastoideo. Registre la medición del arco de movimiento.

iii. Flexión: Con el individuo inclinando la cabeza al máximo hacia adelante (Figura 2) siga el arco de movimiento con el brazo del goniómetro en el proceso mastoideo. Registre la medición de término del arco de movimiento.

iv. Extensión: Comenzando desde la posición neutra con la persona inclinando la cabeza hacia atrás (Figura 3) siga el arco de movimiento con el brazo del goniómetro en el proceso mastoideo. Registre esta medición.

v. Consulte la Tabla No.1.5.

vi. Sume los valores dados por la restricción del movimiento de la flexión y extensión de la Columna Cervical. La sumatoria es la deficiencia global generada por este concepto.

Anquilosis:

i. Coloque el goniómetro como si se midiera en posición neutra. Mida la desviación desde esa posición con el brazo del goniómetro.

ii. Consulte la Tabla No.1.6 Anquílosis. Determine el número y posición de vértebras anquilosadas con Rayos X.

TABLA No.1.5.

REGION CERVICAL - FLEXION O EXTENSION

Restricción de movimiento:

Amplitud de la Flexión Extensión = 60 grados.

Valor proporcional del movimiento cervical completo = 40%

Inclinación lateral

desde posición neutra

hasta:                  Perdidos     Conservados    Deficiencia Global (%)

0º                       30º             0º              2.0

10º                      20º            10º              1.0

20º                      10º            20º              0.5

30º                       0º            30º              0.0

TABLA No.1.6

REGION CERVICAL - FLEXION. EXTENSION

Anquílosis:

Región anquilosada en:      Deficiencia global (%)

0º (posición neutra)             10

10º                               13

20º                               16

30º(flexión o extensión compl.)   20

1.2.2 REGION DORSOLUMBAR

Flexión - extensión

tricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra (Figura 8).

El brazo se ha levantado solamente para mostrar la ubicación del goniómetro.

ii. Centrar el goniómetro en la línea axilar media, a nivel de la última costilla, como se muestra en la Figura 8. Registre la medición.

iii. Flexión: Con la persona inclinada lo máximo posible como lo muestra la Figura 9, seguir el rango de movimiento manteniendo el brazo del goniómetro a lo largo de la línea media axilar.

iv. Extensión: Comenzando con la persona en posición neutra inclinarla el máximo posible y seguir el rango del movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar la Tabla No.1.7 para determinar la deficiencia global.

Ejemplo: 30 grados de flexión activa desde la posición neutra (0º) o cualquier arco de 30 grados de flexión activa retenida, genera 3% de deficiencia global.

Sumar los valores de deficiencia producto de la restricción de movimiento en flexión y extensión de la región dorsolumbar. La sumatoria de estos valores es la deficiencia global por este concepto.

Anquílosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra.

ii. Consultar en la Tabla No.1.8 la correspondiente deficiencia global.

Ejemplo: La región dorsolumbar anquilosada en 20 grados de flexión, genera 18% de deficiencia global.

iii. Alternativamente se puede determinar el número y la posición de las vértebras anquilosadas con imágenes diagnósticas apropiadas. Luego se debe consultar la Tabla No.1.13, para determinar la correspondiente deficiencia global por anquílosis de varias vértebras.

TABLA No.1.7

REGION DORSOLUMBAR - FLEXION O EXTENSION

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la Flexión - Extensión = 120 grados.

Valor proporcional del movimiento dorsolumbar completo = 40%

Flexión

desde la

posicion

neutra 0º

hasta:        Perdidos      Conservado      Deficiencia global (%)

             90º             0º                   4.5

10º             80º            10º                   4.0

20º             70º            20º                   3.5

30º             60º            30º                   3.0

40º             50º            40º                   2.5

50º             40º            50º                   2.0

60º             30º            60º                   1.5

70º             20º            70º                   1.0

80º             10º            80º                   0.5

90º              0º            90º                   0.0

Extensión

desde

la posición

neutra (0º)

hasta:        Perdidos     Conservados     Deficiencia Global (%)

             30º           0º               1.5

10º             20º          10º               1.0

20º             10º          20º               0.5

30º              0º          30º               0.0

TABLA No.1.8.

REGION DORSOLUMBAR - FLEXION O EXTENSION

Anquílosis:

Región anquilosada en:        Deficiencia global (%)

0º (posición neutra)                15.0

10º                                 17.0

20º                                 18.0

30º                                 20.0

40º                                 21.5

50º                                 23.5

60º                                 25.0

70                                  26.5

80º                                 28.5

90º(flexión completa)               30.0

Región anquilosada en :        Deficiencia global (%)

 (poosición neutra)               15.0

10º                                  20.0

20º                                  25.0

30º(extensión completa)              30.0

1.2.2.3 Inclinación lateral

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 10.

ii. Centrar el goniómetro como lo muestra la Figura 10 con la base sobre la espina iliaca postero-superior y el brazo del goniómetro a lo largo de la mitad de la espalda. Registrar la lectura del goniómetro.

iii. Inclinación lateral izquierda: Con la persona inclinándose sobre la izquierda lo más posible como muestra la Figura 11, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco movimiento.

iv. Inclinación lateral derecha: Empezando desde la posición normal con la persona inclinada hacia la derecha lo más posible como lo muestra la Figura 12, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.9 para la correspondiente deficiencia por inclinación lateral izquierda y por inclinación lateral derecha. La sumatoria de estos valores es la deficiencia global producto de la restricción del movimiento en la inclinación lateral de la región dorsolumbar.

Ejemplo: 10 grados de flexión activa lateral izquierda desde la posición neutra (0 grados) o cualquier arco de 10 grados de inclinación lateral izquierda corresponde a 1% de deficiencia global.

1.2.2.4 Anquílosis.

i. Colocar el goniómetro como si se midiera en posición neutra, según se muestra en la Figura 10. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No.1.10, para la correspondiente deficiencia global.

Ejemplo: Región dorsolumbar anquilosada a 10 grados de flexión lateral derecha, corresponde a 23% de deficiencia global.

iii. Alternativamente se puede determinar el número y la posición de vértebras anquilosadas mediante imágenes diagnósticas apropiadas.

Consultar la Tabla No.1.13 correspondiente a varias vértebras anquilosadas para calcular la deficiencia global.

TABLA No.1.9

REGION DORSOLUMBAR - INCLINACION LATERAL DERECHA O IZQUIERDA

Restricción de movimiento:

Amplitud de la Flexión Lateral = 40 grados.

Valor proporcional del movimiento dorsolumbar = 25%.

Inclinación

lateral desde                                         Deficiencia

la posición neutra:      Perdidos     Conservados      Global (%)

                        30º           0º               2.0

10º                        20º          10º               1.5

20º                        10º          20º               0.5

TABLA No.1.10.

REGION DORSOLUMBAR - INCLINACION DERECHA O IZQUIERDA

Anquílosis:

Región anquilosada en:          Deficiencia global(%)

 (posición neutra)                   15%

10º                                     23%

20º (flexión lateral der./izq.compl.)   30%

 1.2.2.5 Rotación

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 13, con el examinador impidiendo el movimiento de la pelvis. No se usa goniómetro.

ii. Con la persona rotando de derecha a izquierda, lo máximo posible como lo muestra la Figura 14, registrar el rango de movimiento en cada dirección separadamente, estimando el arco descrito por el plano frontal del cuerpo como si volteara desde la posición neutra.

iii. Consultar Restricción de movimiento Tabla No.1.11, para la correspondiente deficiencia global.

Ejemplo: 10 grados de rotación activa izquierda desde la posición neutra (0 grados) o cualquier arco de 10 grados de rotación izquierda activa retenida, corresponde a un 2% de deficiencia global.

iv. Sumar los valores de deficiencia aportados porla restricción del movimiento tanto de la rotación izquierda como derecha. La sumatoria de estos valores es la deficiencia global, producto del deterioro de la rotación en la región dorsolumbar.

1.2.2.6 Anquílosis:

i. Estimar y registrar el ángulo en el cual la región dorsolumbar está anquilosada por posición de plano frontal del cuerpo.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No.1.12, para la correspondiente deficiencia global.

Ejemplo: Región dorsolumbar anquilosada a 10 grados en rotación derecha, corresponde a un 20% de deficiencia global.

iii. Determinar el número y la posición de las vértebras anquilosadas mediante imágenes diagnósticas apropiadas.

Consultar la Tabla No.1.13, correspondiente a deficiencia global de la persona.

TABLA No.1.11

REGION DORSOLUMBAR - ROTACION DERECHA O IZQUIERDA

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la rotación = 60 grados.

Valor proporcional del movimiento dorsolumbar = 35%

Rotación

desde

la posición

neutra (0º)

hasta:          Perdidos      Conservados      Deficiencia Global (%)

               30º              0º                 2.5

10º               20º             10º                 2.0

20º               10º             20º                 1.0

30º                0º             30º                 0.0

TABLA No.1.12

REGION DORSOLUMBAR - ROTACION DERECHA O IZQUIERDA

Anquílosis:

Región anquilosada en :      Deficiencia global (%)

 (posición neutra)              15.0

10º                                20.0

20º                                25.0

30º                                30.0

TABLA No. 1.13

VERTEBRAS MULTIPLES

Anquílosis - Región cervical y dorsolumbar

Posición             Deficiencia      Posición          Deficiencia

favorable              global       desfavorable         Global (%)

2 Cervicales cualq.      1.5      2 Cervicales cualq.       3.5

3 Cervicales cualq.      3.5      3 Cervicales cualq.       6.5

4 Cervicales cualq.      5.0      4 Cervicales cualq.      10.0

5 Cervicales cualq.      6.5      5 Cervicales cualq.      13.56

6 Cervicales cualq.      7.0      6 Cervicales cualq.      16.5

7 Cervicales cualq.     10.0      7 Cervicales cualq.      20.0

C7 y D1...........       1.0      C7 D1.............        2.0

2 Dorsales cualq.        1.0      2 Dorsales cualq.         1.0

3 Dorsales cualq.        1.0      3 Dorsales cualq.         2.0

4 Dorsales cualq.        1.5      4 Dorsales cualq.         2.5

5 Dorsales cualq.        2.0      5 Dorsales cualq.         3.5

6 Dorsales cualq.        2.5      6 Dorsales cualq.         4.5

7 Dorsales cualq.        2.5      7 Dorsales cualq.         5.5

8 Dorsales cualq.        3.0      8 Dorsales cualq.         6.5

9 Dorsales cualq.        3.5      9 Dorsales cualq.         7.5

10 Dorsales cualq.       4.0     10 Dorsales cualq.         8.0

11 Dorsales cualq.       4.5      11 Dorsales cualq.        9.0

12 Dorsales cualq.       5.0      12 Dorsales cualq.       10.0

D12 y L1.............    1.5      D12 y L1..........        3.0

2 Lumbares cualq.        2.5      2 Lumbares cualq.         1.0

3 Lumbares cualq.        5.0      3 Lumbares cualq.         2.0

4 Lumbares cualq.        7.5      4 Lumbares cualq.         2.5

5 Lumbares cualq.       10.0      5 Lumbares cualq.         2.5

C1-C7                   10.0      C1-C7                    20.0

D1-D12                   5.0      D1-D12                   10.0

L1-L5                   10.0      L1-L5                    20.0

C1-D12                  14.0      C1-D1                    26.0

D1-L5                   14.0      D1-L5                    26.0

C1-L5                   21.0      C1-L5                    35.0

1.2.3 OTRAS LESIONES DE LA COLUMNA

1.2.3.1. Escoliosis

La magnitud, gravedad y repercusiones sistémicas de la escoliosis, dependen de la intensidad de sus curvaturas. La deficiencia por este concepto se indica en la siguiente tabla.

Escoliosis

Deficiencia Global

CURVATURA      DORSAL (%)      DORSO LUMBAR (%)      LUMBAR (%)

de 20º        4.5             8.5                 3.0

20º a 30º        7.5            12.0                 6.0

30º a 40º       12.0            18.5                10.0

40º a 50º       15.0            22.5                13.5

de 50º       18.0            24.5                16.5

1.2.3.2 Fracturas de Vértebras

Fractura de una Vértebra

Compresión del

cuerpo de una vértebra:          Deficiencia (%)

 compresión (curada)                0.0

25% compresión                         2.5

50% compresión                         5.0

+ 50% compresión                      10.0

Fractura de elementos posteriores      2.5

La solución de continuidad de una apófisis espinosa resultará en un 0% de deficiencia global. Los pedículos, láminas, apófisis articulares y apófisis transversas se incluyen todos bajo la consideración de deficiencia debido a la fractura de elementos posteriores de una vértebra.

Las deficiencias producidas por la compresión del cuerpo de una vértebra y la fractura de los elementos posteriores se combinan, no se suman.

Fractura de dos o más vértebras.

i. Calcular por separado y registrar la deficiencia global de la persona producida por la fractura de cada vértebra.

ii. Combinar los valores de deficiencia, usando la tabla de valores combinados, para determinar la deficiencia producida por la fractura de dos o más vértebras.

Ejemplo

Tres vértebras               Deficiencia Global(%)

Primera vértebra:

- 0% compresión                      0.0

- Fractura de elementos

posteriores                          2.5

Segunda vértebra:      - 75% compresión                    10.0

- Fractura apófisis articular        2.5

Tercera vértebra:

- 25% compresión                     2.5

- Fractura pedículo                  2.5

(0 combinado con    2.5 =  2.5;

2.5 combinado con  10.0 = 12.0;

12.0 combinado con  2.5 = 14.0;

14.0 combinado con  2.5 = 16.0;

16.0 combinado con  2.5 = 17.5)

Deficiencia Total (%)                17.5

1.2.3.3 Hernia discal

Lesión disco intervertebral       Deficiencia (%)

No operado, lesión de disco

establecida, asintomática             0.0

Operado, disco removido sin

residuos                              2.5

Operado o no lesión discal

clínicamente establecida con

residuos                              2.5

Debe combinarse con los valores de deficiencia para determinación de las secuelas:

Ejemplo:

                                            Deficiencia (%)

L1 Fractura con 50% compresión del cuerpo           5.0

L1 Fractura de proceso transverso.                  2.5

L2 Fractura con 75% compresión del cuerpo.         10.0

Región cervical - restricción de movimiento.

20º flexión.                                        0.5

20º extensión.                                      0.5

30º inclinación lateral derecha                     0.5

30º inclinación lateral izquierda.                  0.5

10º rotación derecha.                               0.5

10º rotación izquierda.                             1.0

                                               4.0 = 4%

Alteraciones

disco cervical

no operado, sin

residuos.                      Deficiencia

                                0.0

5.0 Combinados con              2.5 = 7.0

7.0 Combinados con              10 = 15.5

15.5 Combinados con              4 = 18.5

18.5 Combinados con              0 = 18.5

Deficiencia total                 18.5%

1.2.3.4. Osteoporosis generalizada

Debe ser confirmada mediante Rayos X, se manifiesta por dolor y limitación de los movimientos y espasmo muscular paravertebral (para mayor información sobre esta última patología ver capítulo de endocrinología). Si hay evidencia radiológica de:

i. Compresión y fractura de un cuerpo vertebral con pérdida de, por lo menos, 50% del tamaño estimado de dicho cuerpo, no causado por traumatismo directo o indirecto, fractura espontánea o por traumatismo mínimo; o de

ii. Fracturas vertebrales múltiples, de origen no traumático directo o indirecto.

Ambos representan un deficiencia global superior al 33.3%.

1.2.3.5 Luxaciones o Subluxaciones Vertebrales

i.  Luxaciones o Subluxaciones Reducidas

Deficiencia Global(%)

Una vértebra      5.0

Dos vértebras     8.5 (5 combinado con 5 = 9.75)

Tres vértebras   13.5 (10 combinado con 5 = 14.0)

Dos o más vértebras: Combinar los valores de los deficiencias para el número de vértebras afectadas. No se suman las deficiencias.

ii. No reducidas

Considerarlas como temporales hasta que sean corregidas; entonces valorar la deficiencia con base en la reducción; si no es posible la corrección, se debe evaluar el deficiencia según la limitación del movimiento de acuerdo con la región de la columna afectada.

En lesiones raquimedulares traumáticas, se deben considerar por separado las lesiones esqueléticas, la estabilidad vertebral y las lesiones neurológicas que se hayan producido, combinando los valores que resulten de acuerdo con las diferentes secuelas.

1.2.4 ALTERACIONES COMBINADAS DE MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA

Cuando dos o más rangos de movimiento están afectados, se debe considerar lo siguiente:

1.2.4.1 Restricción de movimiento:

Calcular por separado y registrar la deficiencia correspondiente a cada rango de movimiento y registrarlo.

Sumar los valores de las deficiencias de la columna, correspondientes a todos los rangos de movimiento de la misma. La suma de estos valores representa la deficiencia global debida a la restricción del movimiento de la columna.

1.2.4.2 Anquílosis:

Calcular por separado y registrar la deficiencia debida a anquílosis en cada posición de la columna.

El mayor valor de deficiencia por anquílosis representa la deficiencia global de la persona atribuible a la columna.

Cuando dos o más lesiones de la columna están presentes, se debe considerar lo siguiente:

- Calcular por separado y registrar la deficiencia de cada lesión.

- Combinar las deficiencias, usando la tabla de valores combinados.

1.3. EXTREMIDADES SUPERIORES

Las extremidades superiores comprenden:

Mano, muñeca, codo y hombro. La mano tiene cinco dedos: pulgar, índice, medio, anular y meñique. El pulgar tiene tres articulaciones: la interfalángica, metacarpofalángica y carpometacarpiana. Cada dedo restante tiene también tres articulaciones: interfalángica distal, proximal y metarcarpofalángica.

Para efectos de la determinación del porcentaje de deficiencia global, se debe relacionar la deficiencia de cada componente de la extremidad con el de mayor relevancia.

Debe tenerse en consideración si la extremidad en estudio es la dominante o no.

1.3.1 Articulación del Hombro

Técnicas de Medición de la movilidad de la articulación del Hombro, para determinar la restricción de movimiento y anquílosis:

1.3.1.1 Elevación anterior

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 15. Nótese la pronación inicial del antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro próximo a la articulación del hombro como lo muestra la Figura 16. Registrar la lectura del goniómetro con el brazo de éste a lo largo del eje del brazo de la persona.

iii. Con la persona elevando ambos brazos al máximo posible, como lo muestra la Figura 15, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar la Restricción de movimiento en la Tabla No. 1.14 para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 30 grados de elevación activa anterior desde la posición neutra (0o) o cualquier arco de 30 grados de elevación activa anterior retenida, genera 6.5% de deficiencia de la extremidad superior.

v. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior producidos por la elevación anterior y posterior.

La sumatoria de estos valores es la deficiencia total de la extremidad superior producida por la restricción de ambos movimientos.

1.3.1.2 Anquílosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera la posición neutra. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura del goniómetro.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No. 1.15 , para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior y global.

Ejemplo: Articulación de hombro anquilosada a 50 grados de elevación anterior, corresponde a un 25.0% de deficiencia de la extremidad superior y a un 15.0% de deficiencia global.

Elevación posterior:

 

1.3.1.3 Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra, con los antebrazos en supinación como lo muestra la Figura 17.

ii. Centrar el goniómetro próximo a la articulación del hombro, como lo muestra la Figura 18. Registrar la lectura del goniómetro a lo largo del eje del brazo.

iii. Con la persona elevando ambos brazos al máximo, como lo muestra la Figura 17, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar la Restricción de movimiento Tabla No. 1.14, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 20 grados de elevación posterior activa desde la posición neutra (0o) o cualquier arco de 20 grados de elevación posterior activa retenida, significa un 1.0% de deficiencia de la extremidad superior y 0.5% de deficiencia global.

v. Si se encuentra deficiencia de la extremidad superior producto de la elevación anterior y elevación posterior, deben sumarse estos valores para obtener la deficiencia de la extremidad superior.

1.3.1.4 Anquílosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación de esta posición con el brazo del goniómetro y registrar su lectura.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No. 1.15, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: Articulación del hombro anquilosada a 10 grados de elevación posterior, corresponde a 35.0% de deficiencia de la extremidad superior y a un 21% de deficiencia global.

TABLA No. 1.14

ARTICULACION DEL HOMBRO - ELEVACION ANTERIOR Y POSTERIOR

Restricción de movimientos:

Amplitud media de la elevación hacia adelante y hacia atrás = 190 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 33%.

Elevación

hacia adelante

desde posición                             Deficiencia

neutra 0º                                  extremedidades    Deficiencia

hasta:          Perdidos   Conservados      superior (%)      Global (%)

                150º         0º              3.0               5.0

10º                140º        10º              7.5               4.5

20                 130         20               7.0               4.0

30                 120         30               6.5               4.0

40                 110         40               6.0               3.5

50                 100         50               5.5               3.5

60                  90         60               4.5               2.5

70                  80         70               4.0               2.5

80                  70         80               3.5               2.0

90                  60         90               3.0               2.0

100                 50        100               2.5               1.5

110                 40        110               2.0               1.0

120                 30        120               1.5               1.0

130                 20        130               1.0               0.5

140                 10        140               0.5               0.5

150                  0        150               0.0               0.0

Elevación

hacia adelante

desde la

posición

neutra (0o)

hasta

 0º      40º       0º      2.0      1.0

10º      30º      10º      1.5      1.0

20º      20º      20º      1.0      0.5

30º      10º      30º      0.5      0.5

40º       0º      40º      0.0      0.0

TABLA No.1.15

ARTICULACION DEL HOMBRO - ELEVACION ANTERIOR Y POSTERIOR

Anquílosis

Elevación anterior

articulacion              Deficiencia        Deficiencia

anquilosada en:           extremidad (%)      global (%)

0º (posición neutra)          30.0                18.0

10º                           26.5                16.0

20º                           23.5                14.0

30º                           20.0                12.0

40º                           22.5                13.5

50º                           25.0                15.0

60º                           27.5                17.5

70º                           30.0                18.0

80º                           32.5                19.0

90º                           35.0                21.0

100º                          37.5                22.5

110º                          40.0                24.0

120º                          42.5                25.5

130º                          45.0                27.0

140º                          47.5                28.5

150º(elevación completa

     hacia adelante)          50.0                30.0

Elevación posterior articulación anquilosada en:

0º (posición neutra)           30.0               18.0

10º                            35.0               21.0

20º                            40.0               24.0

30º                            45.0               27.0

40º (elevación completa

  hacia atrás)              50.0               30.0

1.3.1.5 Abducción - Aducción:

tricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 19. Nótese la posición del antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro sobre la articulación del hombro como lo muestra la Figura 19. Registrar la lectura con el brazo del goniómetro a lo largo del eje del brazo del paciente.

iii. Abducción: Con los brazos del paciente en abducción máxima, como se muestra en la Figura 20, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro.

iv. Aducción: Rotar el goniómetro a la posición mostrada en la Figura 21. Empezar en posición neutra, con la persona moviendo el brazo a estudiar a través del abdomen, como se muestra en la Figura 22, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar la Restricción de Movimiento Tabla No.1.16, para la deficiencia correspondiente de la extremidad superior y global.

Ejemplo: 40 grados de abducción activa desde posición neutra (0o) o cualquier arco de 40 grados de abducción activa remanente, corresponde a un 6.0% de deficiencia de la extremidad superior, lo que equivale a un 3.5% de deficiencia global.

vi. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior producida tanto por abducción como por adducción. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior.

1.3.1.6 Anquílosis:

i. Colocar la base goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No. 1.17, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior y global.

Ejemplo: Articulación del hombro anquilosado a 45 grados de abducción = 20% de deficiencia de la extremidad superior y a 12% de deficiencia global.

TABLA No. 1.16

ARTICULACION DEL HOMBRO - ABDUCCION Y ADUCCION

Restricción de movimiento:

Amplitud media de ABDUCCION-ADUCCION = 180 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 33%.

Abducción desde                          Deficiencia

la posición                              extremidad         Deficiencia

neutra 0º      Perdidos      Conservados     superior (%)    global (%)

0º               150º            0º             8.5            5.0

10º              140º            10º            8.0          5.0

20º              130º            20º            7.0            4.0

30º              120º            30º            6.5            4.0

40º              110º            40º            6.0            3.5

50º              100º            50º            5.5            3.5

60º               90º            60º            5.0            3.0

70º               80º            70º            4.5            2.5

80º               70º            80º            4.0            2.5

90º               60º            90º            3.5            2.0

100º              50º           100º            3.0            2.0

110º              40º           110º            2.0            1.0

120º              30º           120º            1.5            1.0

130º              20º           130º            1.0            0.5

140º              10º           140º            0.5            0.5

150º               0º           150º            0.0            0.0

Aducción desde posición neutra 0º hasta:  

0º                30º             0º            1.5            1.0

10º               20º            10º            1.0            0.5

20º               10º            20º            0.5            0.5

30º                0º            30º            0.0            0.0

TABLA No. 1.17

ARTICULACION DEL HOMBRO - ABDUCCION Y ADUCCION

Anquílosis

Anquilosada en:      Deficiencia extremidad     Deficiencia

                       superior (%)           global (%)

0º(posición neutra)         30.0                    18.0

10º                         28.0                    17.0

20º                         25.5                    14.0

30º                         23.5                    12.5

40º                         21.0                    12.0

45º                         20.0                    13.0

50º                         21.5                    14.5

60º                         24.5                    16.0

70º                         27.0                    18.0

80º                         30.0                    20.0

90º                         33.0                    21.0

100º                        35.5                    23.0

110º                        38.5                    28.0

120º                        41.5                    25.0

130º                        44.5                    26.5

140º                        47.0                    28.0

150º (abducción máxima)     50.0                    30.0

0º (posición neutra)        30.0                    18.0

10º                         36.5                    22.0

20º                         43.5                    25.0

30º (abducción máxima)      50.0                    30.0

1.3.1.7 Rotación Interna y Externa

tricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 23. Nótese la posición del antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro próximo a la articulación del codo, como lo muestra la Figura 23. Registrar la lectura con el brazo del goniómetro paralelo al eje del antebrazo. Considerar 90 grados como punto neutral (0o).

iii. Rotación externa. Con la persona intentando tocar la superficie dorsal del antebrazo a la cubierta de la mesa, como lo muestra la Figura 24, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Rotación interna. Partiendo de la posición neutra, con la persona tratando de tocar la cubierta de la mesa con el antebrazo, como en la Figura 25, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro.

v. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.18, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

vi. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior producto de la rotación externa e interna. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 20 grados de rotación activa externa desde posición neutra (0o) o cualquier arco de 20 grados de rotación activa externa retenida es igual a 5.5% de deficiencia de la extremidad superior, lo que equivale a un 3.5% de deficiencia global.

TABLA No. 1.18.

ARTICULACION DEL HOMBRO - ROTACION INTERNA Y EXTERNA

Restricción de movimiento:

Amplitud media de Rotación = 130 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 33%.

Rotación

interna desde                                Deficiencia

posición                                     extremedidad      Deficiencia

neutra 0º      Perdidos      Conservados      superior (%)      Global (%)

              40º             0º              3.0              2.0

10º              30º            10º              2.5              1.5

20º              20º            20º              1.5              1.0

30º              10º            30º              1.0              0.5

40º               0º            40º              0.0              0.0

Rotación externa desde posición neutra 0º

              90º              0º               7.0           4.0

10º              80º              10º              6.0           3.5

20º              70º              20º              5.5           3.5

30º              60º              30º              4.5           2.5

40º              50º              40º              4.0           2.5

50º              40º              50º              3.0           2.0

60º              30º              60º              2.5           1.5

70º              20º              70º              1.5           1.0

80º              10º              80º              1.0           0.5

90º               0º              90º              0.0           0.0

Anquílosis

Articulación anquilosada en:

0º(posición neutra)       30.0         18.0

10º                       35.0         21.0

20º                       40.0         24.0

30º                       45.0         27.0

40º(rotación interna

 completa)             50.0         30.0

Articulación anquilosada en:

                       30.0         18.0

10º                       25.0         15.0

20º                       20.0         12.0

30º                       24.5         14.5

40º                       28.5         17.0

50º                       33.0         20.0

60º                       37.0         22.0

70º                       41.5         25.0

80º                       45.5         27.5

90º                       50.0         30.0

1.3.1.8 Anquílosis:

vii. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra, según se muestra en la Figura 26. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

viii. Consultar Anquílosis Tabla 1.18, para la correspondiente deficiencia global de la persona.

Ejemplo: Articulación de hombro anquilosada en 30 grados de rotación interna, corresponde a 27% de deficiencia de la persona.

1.3.1.9 Hombro: Movimientos Combinados

Cuando dos o más rangos de movimiento estén afectados, se debe considerar:

Restricción de movimiento:

i. Calcular por separado y registrar la deficiencia de la extremidad superior correspondiente a cada arco de movimiento.

ii. Sumar los valores de las deficiencias de la extremidad superior en cada uno de los arcos de movimiento. La sumatoria de estos valores representa la deficiencia de la extremidad superior debido a la articulación del hombro. La sumatoria de la deficiencia global se pondera y debe consultarse en la Tabla 1.31.

Ejemplo:

Cuatro rangos de restricción de movimiento:

                                                 Deficiencia

                                     extremidad       Deficiencia

                                    superior (%)      global (%)

30 grados de elevación anterior activa      7.5                4.0

30 grados de elevación posterior activa     0.5                0.5

30 grados de abducción activa               7.0                4.0

30 grados de adducción activa               0.5                0.5

                                        14.5                9.0

Ejemplo:

                                          Deficiencia

                                        extremidad       Deficiencia

                                        superior (%)      global (%)

Dos rangos de restricción de movimiento

20 grados de rotación interna activa          1.5               1.0

20 grados de rotación externa                 5.5               3.5

Deficiencia total de la extremidad            7.0               4.5

1.3.1.10 Anquílosis:

i. Calcular por separado la deficiencia de la extremidad superior debida a la anquílosis en cada posición y registrarla.

ii. El valor mayor de deficiencia por anquílosis representa la deficiencia de la extremidad superior correspondiente a la articulación del hombro.

Ejemplo:

Articulación del hombro                     Deficiencia

anquilosada en:                             extremidad superior(%)

60 grados de elevación anterior                27.5 (*)

20 grados de rotación externa                  20.0

Total                                          27.5 (*)

Deficiencia global                             16.5

(*) El valor mayor de la deficiencia por anquílosis es 27.5%, por lo tanto la deficiencia de la extremidad superior debida al hombro anquilosado es 27.5%.

1.3.2 Articulación del codo

Técnicas de medición de la movilidad de la articulación del codo, para determinar restricción de movimiento y anquílosis:

1.3.2.1 Flexión - Extensión

Amplitud de movimiento: 150 grados.

Valor arco movimiento: 60%.

Posición neutra: 0º en extensión completa.

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 27. Nótese la posición supina del antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro próximo a la articulación del codo como lo muestra la Figura 28. Registrar la lectura del goniómetro con el brazo de éste a lo largo del eje del antebrazo. Registre cualquier desviación de la posición neutra para verificar alguna pérdida de la extensión.

iii. Con el brazo del individuo flexionado como lo muestra la Figura 27, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.19. Agregar los porcentajes de pérdida de flexión y limitación de extensión para determinar la deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 90 grados de flexión activa desde la posición neutra (0o), corresponde a 8.0% de deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 90 grados de flexión activa pero desde 40 grados de limitación de extensión, corresponde a 12.0% de deficiencia de la extremidad superior. (8.0% debido a la pérdida de flexión activa, flexión activa retenida de 90o, más 4.0% debido a limitación de extensión).

Si existe deficiencia de otros movimientos, como rotación del codo, ésta debe ser agregada.

1.3.2.2 Anquílosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra.Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura del goniómetro.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No. 1.19, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: Articulación del codo anquilosada a 100o de flexión = 25.0% de deficiencia de la extremidad superior.

TABLA No. 1.19.

ARTICULACION DEL CODO - FLEXION Y EXTENSION

Restricción de movimiento:

Amplitud media de Rotación = 150 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 60%.

Flexión activa         Deficiencia        Deficiencia

retenida de:           extremidad (%)      global (%)

                       18.5               11.5

10º                       18.0               11.0

20º                       17.0               10.0

30º                       15.5                9.5

40º                       14.5                8.5

50º                       13.0                8.0

60º                       11.5                7.0

70º                       10.5                6.5

80º                        9.0                5.5

90º                        8.0                5.0

100º                       6.5                4.0

110º                       5.0                3.0

120º                       4.0                2.5

130º                       2.5                1.5

140º                       1.5                1.0

150º                       0.0                0.0

Extensión             Deficiencia         Deficiencia

hasta:                extremidad (%)       Global(%)

0º(posición neutra)       0.0                 0.0

10º                       1.0                 0.5

20º                       2.0                 1.0

30º                       3.0                 2.0

40º                       4.0                 2.5

50º                       5.0                 3.0

60º                       6.0                 3.5

70º                       7.0                 4.0

80º                       8.0                 5.0

90º                       9.0                 5.5

100º *                   10.0                 6.0

110º                     11.0                 6.5

120º                     12.0                 7.0

130º                     13.0                 8.0

140º                     14.0                 8.5

150º                     15.0                 9.0

Anquilosis

Articulación          Deficiencia        Deficiencia

anquilosada en:        extremidad          global(%)

                    superior

0 (posición neutra)      37.5                 19.5

10º                      32.0                 19.0

20º                      31.0                 18.5

30º                      30.5                 18.5

40º                      29.5                 17.5

50º                      29.0                 17.5

60º                      28.0                 17.0

70º                      27.5                 16.5

80º                      26.5                 16.0

90º                      26.0                 15.5

100º *                   25.0                 15.0

110º                     29.5                 17.5

120º                     34.0                 20.5

130º                     38.5                 23.0

140º                     43.0                 26.0

150º(flexión completa)   47.5                 28.5

*Posición funcional (1)

(1) En caso de anquílosis bilateral de los codos, la posición funcional no será necesariamente la misma para ambos; sin embargo, la deficiencia global correspondiente puede calcularse utilizando las cifras de la tabla anterior y las cifras de conversión de la Tabla No. 1.31.

1.3.2.3 Rotación, Supinación - Pronación

Amplitud de movimiento: 160 grados (80o de supinación + 80o de pronación).

Valor del arco de movimiento: 40%.

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 29. Nótese la posición medial del antebrazo. El goniómetro, no se usa en esta medición.

ii. Supinación: Con la persona supinando el antebrazo como lo indica la Figura 30, registrar el rango de movimiento estimado como el arco descrito por el plano de la mano al girar.

iii. Con la persona inclinando su antebrazo como lo indica la Figura 31, registrar el rango de movimiento estimado como el arco descrito por la palma de la mano al girar.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.20, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 20 grados de pronación activa desde la posición neutra (0o) o cualquier arco de 20 grados de pronación activa retenida, corresponde a un 5.0% de deficiencia de la extremidad superior, o a un 3.0% de deficiencia global.

v. Sume los valores de deficiencia atribuibles a la pronación y supinación de la extremidad superior. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior, producto de la rotación del codo.

Cuando se presente deficiencia de la flexión-extensión del codo, ésta debe ser agregada.

1.3.2.4 Anquílosis:

i. Estimar el ángulo en el cual la articulación está anquilosada tomando como referencia el ángulo del plano de la mano.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No. 1.20, para la deficiencia correspondiente a la extremidad superior.

Ejemplo: Articulación del codo anquilosada en media-rotación (0o), corresponde a 32.5% de deficiencia de la extremidad superior o a 19.5% de deficiencia global.

TABLA No. 1.20.

ARTICULACION DEL CODO - ROTACION, PRONACION Y SUPINACION

Restricción de movimiento:

Amplitud media de Rotación = 160 grados.

Valor proporcional del movimiento completo= 40%

Rotación interna                             Deficiencia

desde la posición                            Extremedidad     Deficiencia

neutra 0º hasta      Perdidos   Conservados   superior(%)     global(%)

                    80º        0º             6.5            4.0

10º                    70  º      10º            5.5            3.5

20º                    60º        20º            5.0            3.0

30º                    50º        30º            4.0            2.5

40º                    40º        40º            3.5            2.0

50º                    30º        50º            2.5            1.5

60º                    20º        60º            1.5            1.0

70º                    10º        70º            1.0            0.5

80º                     0º        80º            0.0            0.0

Anquílosis:

Articulación            Deficiencia      Deficiencia

anquilosada en:         extremidad        global (%)

                     superior (%)

 (posición neutra)      37.5              19.5

10º                        34.5              20.5

20º                        36.5              22.0

30º                        38.0              23.0

40º                        40.0              24.0

50º                        42.0              25.0

60º                        44.0              26.5

70º                        45.5              27.5

80º(supinación o

pronación completa)        47.5              28.5

1.3.2.5 Codo: Movimientos Combinados

Cuando dos o más rangos de movimiento están afectados, se debe considerar:

Movimientos restringidos:

i. Calcular separadamente y registrar la deficiencia de la extremidad superior atribuida a cada rango de movimiento.

ii. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior por todos los rangos de movimiento. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior atribuible a la articulación del codo.

Ejemplo:

                        Deficiencia de             Deficiencia

                     extremidad superior (%)     global (%)

20º pronación activa        5.0                        3.0

20º supinación activa       5.0                        3.0

100º flexión activa         6.5                        4.0

                        16.5                       10.0

1.3.2.6 Anquílosis:

i. Calcular separadamente y registrar la deficiencia de la extremidad superior asignada a la anquílosis, en cada posición.

ii. El valor más alto de deficiencia de anquílosis es la deficiencia de la extremidad superior producida por la articulación del codo.

Ejemplo:

Articulación Anquilosada en:      Deficiencia             Deficiencia

                             extremidad superior (%)    global (%)

100 grados de flexión                25.0

20 grados de pronación               36.5(*)

                                  36.5(*)                  22.0

(*) El valor más alto de deficiencia por anquílosis es 36.5%, por lo tanto, la deficiencia de la extremidad superior atribuible a la anquílosis del codo es 36.5%.

1.3.3 Articulación de la Muñeca

Técnicas de medición de la Movilidad de la Articulación de la muñeca, para determinar restricción de movimiento y anquílosis:

1.3.3.1 Dorsi-flexión

tricción de movimiento:

i. Colocar la mano del examinado en posición neutra como lo muestra la Figura 32. Nótese la pronación del antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro bajo la muñeca de la persona como lo muestra la Figura 32. Registrar la lectura con el brazo del goniómetro entre el dedo medio y anular de la persona.

iii. Con la muñeca de la persona en máxima dorsiflexión, como lo muestra la Figura 33, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.21, para determinar la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 30 grados de dorsi-flexión activa desde la posición neutra (0º) o cualquier arco de 30 grados de dorsi-flexión activa retenida, corresponde a un 2.5% de deficiencia de la extremidad superior o un 1.5% de deficiencia global.

v. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior por restricción del movimiento en dorsi-flexión y palmo-flexión. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior producida por la flexión dorsi-palmar de la muñeca.

1.3.3.2 Anquílosis.

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No. 1.21, para la deficiencia correspondiente de la extremidad superior.

Ejemplo: Articulación de muñeca anquilosada en 30 grados de dorsi-flexión, corresponde a un 12.5% de deficiencia de la extremidad superior o a un 7.5% de deficiencia global.

TABLA No 1.21.

ARTICULACION DE LA MUÑECA - FLEXION DORSO - PALMAR

Amplitud media de LA FLEXION DORSO-PALMAR = 130 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 70%.

Dorsi-flexión:

Restricción de movimiento:

Flexión dorsal                             Deficiencia

desde posición                              extremidad       Deficiencia

neutra 0º hasta:   Perdidos   Conservados   Superior (%)      global (%)

                  60º          0º           5.0              3.0

10º                  50º         10º           4.0              2.5

20º                  40º         20º           3.0              2.0

30º                  30º         30º           2.5              1.5

40º                  20º         40º           1.5              1.0

50º                  10º         50º           1.0              0.5

60º                   0º         60º           0.0              0.0

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

 (posición neutra)                         15.0              9.0

10º                                           14.0              8.5

20º                                           13.5              8.0

30º                                           12.5              7.5

40º                                           23.5             11.5

50º                                           34.0             20.5

60º (flexión dorsal completa)                 45.0             27.0

Flexión palmar:

Restricción de movimiento:

Flexión palmar                             Deficiencia

desde posición                              extremidad       Deficiencia

neutra 0º hasta:   Perdidos   Conservados   Superior (%)      global (%)

 0º                   70º          0º          5.5              3.5

10º                   60º         10º          5.0              3.0

20º                   50º         20º          4.0              2.5

30º                   40º         30º          3.0              2.0

40º                   30º         40º          2.5              1.5

50º                   20º         50º          1.5              1.0

60º                   10º         60º          1.0              0.5

70º                    0º         70º          0.0              0.0

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

                                        Deficiencia        Deficiencia

                                        Extremedidad (%)   global (%)

                                            15.0              9.0

10º                                            19.5             11.5

20º                                            23.5             14.0

30º                                            28.5             17.0

40º                                            32.0             19.0

50º                                            36.5             22.0

60º                                            40.5             24.5

70º (flexión palmar completa)                  45.0             27.0

1.3.3.3 Flexión palmar

Restricción de movimiento:

i. Colocar la mano y la muñeca del examinado en posición neutra como lo muestra la Figura 34. Nótese la pronación del antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro en la muñeca de la persona como lo muestra la Figura 34. Registrar la lectura del goniómetro.

iii. Con la muñeca de la persona en máxima flexión palmar, como lo muestra la Figura 35, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.21, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 30 grados de flexión palmar activa desde la posición neutra (0o) o cualquier arco de 30 grados de flexión palmar activa retenida, corresponde a un 3.0% de deficiencia de la extremidad superior o a un 2.0% de deficiencia global.

v. Se deben sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior por restricción de movimiento en flexión dorsal y flexión palmar, cuando corresponda.

1.3.3.4 Anquílosis:

i. Colocar el goniómetro como si se midiera en posición neutra, según lo muestra la Figura 35. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No. 1.21, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: Una articulación de muñeca anquilosada a 30 grados en flexión palmar, corresponde a un 28.0% de deficiencia de la extremidad superior o a un 17.0% de deficiencia global.

1.3.3.5 Desviación radial y cubital

Restricción de movimiento, desviación (Abducción - Adducción).

i. Colocar la mano del examinado en posición neutra como lo muestra la Figura 36. Notar la pronación de la mano y el antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro sobre la muñeca con su brazo reclinado directamente sobre el tercer hueso metacarpiano como lo muestra la Figura 36. Registrar la lectura del goniómetro.

iii. Desviación radial: Desde la posición neutra, se pide a la persona desviar la muñeca radialmente al máximo como lo muestra la Figura 37, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro sobre el tercer hueso metacarpiano. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Desviación cubital: Con la muñeca de la persona en desviación cubital máxima, como lo muestra la Figura 38, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro sobre el tercer hueso metacarpiano. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.22, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 10 grados de desviación radial activa desde la posición neutra (0o) o cualquier arco de 10 grados de desviación radial activa retenida, corresponde a un 1.0% de deficiencia de la extremidad superior o a un 0.5% de deficiencia global.

vi. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior producto de la restricción de movimiento en la desviación radial y cubital de la muñeca. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior, atribuible a la restricción de éste movimiento.

1.3.3.6 Anquílosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera la posición neutra, según se muestra en la Figura 36. Medir la lectura del goniómetro.

ii. Consultar en la Tabla No. 1.22 Anquílosis, la deficiencia correspondiente a la extremidad superior.

Ejemplo: La anquílosis de la articulación de la muñeca en 20 grados de desviación cubital, corresponde a un 35.0% de deficiencia de la extremidad superior o a un 21.0% de deficiencia global.

TABLA No. 1.22.

ARTICULACION DE LA MUÑECA - RADIALIZACION Y CUBITALIZACION

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la DESVIACION RADIAL - CUBITAL = 50 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 30%.

Desviación

radial desde                                 Deficiencia     Deficiencia

posición                                     extremedidad       global

neutra 0º hasta:   Perdidos    Conservados    Superior (%)       (%)

                   20            0            2.0              1.0

10                    10           10            1.0              0.5

20                     0           20            0.0              0.0

Desviación

cubital desde

posición

neutra 0º hasta

0                    30             0            2.5              1.5

10                   20            10            2.0              1.0

20                   10            20            1.0              0.5

30                    0            30            0.0              0.0

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

0º (posición neutra)                            15.0              9.0

10º                                             30.0             18.0

20º (desviación radial completa)                45.0             27.0

Articulación anquilosada en:

0º (posición neutra)                            15.0              9.0

10º                                             25.0             15.0

20º                                             35.0             21.0

30º (desviación cubital comp.)                  45.0             27.0

1.3.3.7 Muñeca: Limitaciones Combinadas

Cuando dos o más rangos de movimiento en la muñeca están afectados, se debe considerar lo siguiente:

Restricción de movimiento:

i. Calcular separadamente y registrar la deficiencia de la extremidad superior generada por la limitación del movimiento de la muñeca en cada rango de movimiento.

ii. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior por Restricción de movimiento de la muñeca en todos los rangos. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior generada por este concepto.

Ejemplo:

Deficiencia                            Deficiencia

                                     extremidad        Deficiencia

                                     superior (%)        global (%)

20º grados Dorsi-Flexión activa            3.0

30º grados Palmo-Flexión activa            3.0

10º grados Desviación radial activa        1.0

10º grados Desviación cubital activa       2.0

                                        9.0                 5.5

1.3.3.8 Anquílosis:

i. Calcular separadamente y registrar la deficiencia de la extremidad superior por anquílosis de la muñeca en cada posición.

ii. El valor más alto de deficiencia es la deficiencia de la extremidad superior, producida por la por anquílosis de la muñeca.

Ejemplo:

Muñeca anquilosada en         Deficiencia extremidad Superior (%)

30º Dorsi-flexión                         12.5

10º Desviación radial                     30.0

El valor más alto de deficiencia por anquílosis es 30%, por lo tanto, la extremidad superior tiene 30% de deficiencia por anquílosis de la muñeca y la persona un 18% de deficiencia global por este concepto.

1.3.4 ALTERACIONES EN EL MOVIMIENTO DE LOS DEDOS

La deficiencia debida a alteraciones en el movimiento de los dedos de la mano debe relacionarse con la deficiencia referida a la mano y ésta en relación con la extremidad superior, la que a su vez debe ser referida a la persona global.

1.3.4.1 Articulación interfalángica del Pulgar

Restricción de movimiento:

i. Colocar la mano de la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 39.

ii. Centrar el goniómetro sobre el dorso de la articulación interfalángica como lo muestra la Figura 40. Registrar la lectura del goniómetro.

iii. Con la persona doblando la articulación interfalángica al máximo, como lo muestra la Figura 40, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.23, para determinar la correspondiente deficiencia del pulgar.

Ejemplo: 40 grados de flexión activa desde la posición neutra (0º) o de extensión máxima, corresponden a 11.5% de deficiencia del pulgar, o a 2.5% de deficiencia global.

1.3.4.2 Anquílosis.

i. Colocar la base del goniómetro como midiendo en posición neutra, según se muestra en la Figura 39. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No. 1.23, para la correspondiente deficiencia del pulgar.

Ejemplo: La articulación interfalángica del pulgar anquilosada a 40 grados de flexión, genera 17.5% de deficiencia del pulgar o 4.0% de deficiencia global.

TABLA No. 1.23.

ARTICULACION INTERFALANGICA DEL PULGAR

Amplitud media de la flexión - extensión: 80 grados.

Valor proporcional del movimiento completo: 100%.

Restricción de movimiento:

Movilidad    Pérdida      Defic.       Defic.      Defic         Defic.

                       pulgar(%)    mano (%)    Ext.Sup.(%)   Global (%)

80º             0º         0.0          0.0          0.0          0.0

60º            20º         5.5          2.0          2.0          1.0

40º            40º        11.5          4.0          3.5          2.5

20º            60º        17.0          6.5          6.0          3.5

0º             80º        22.5          9.0          8.0          5.0

Anquílosis:

Anquilosada en:

                       Defic.       Defic.      Defic         Defic.

                       pulgar(%)    mano (%)    Ext.Sup.(%)   Global (%)

80º (Flexion completa)      37.5        15.0         13.5          8.0

60º                         27.5        11.0         10.0          6.0

40º                         17.5         7.0          6.5          4.0

20º(posicion neutra)        20.0         8.0          7.0          4.0

0º (posicion neutra)        22.5         9.0          8.0          5.0

1.3.4.3 Articulación Metacarpofalángica del Pulgar

Restricción de movimiento:

i. Colocar la mano de la persona examinada en posición neutra como lo muestra la Figura 39.

ii. Centrar el goniómetro adyacente a la articulación metacarpofalángica, según lo muestra la Figura 39. Registrar la lectura del goniómetro.

iii. Doblar la articulación metacarpofalángica al máximo, según lo muestra la Figura 40, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.24, para la correspondiente deficiencia del pulgar.

Ejemplo: 40 grados de flexión activa desde la posición neutra (0o) o de extensión máxima, corresponde a 9% de deficiencia del pulgar 0 a 2% de deficiencia global.

1.3.4.4 Anquílosis.

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No. 1.24, para la correspondiente deficiencia del pulgar.

Ejemplo: Articulación metacarpofalángica anquilosada a 50 grados de flexión ocasiona 35% de deficiencia del pulgar.

TABLA No.1.24

ARTICULACION METACARPOFALANGICA DEL PULGAR

Amplitud media de la flexión - extensión: 60 grados.

Valor proporcional del movimiento completo: 100%.

Restricción de movimiento:

Movilidad    Pérdida      Defic.       Defic.      Defic         Defic.

                       pulgar(%)    mano (%)    Ext.Sup.(%)   Global (%)

60º            0º          0.0         0.0          0.0           0.0

40º           20º          9.0         3.5          3.0           2.0

20º           40º         18.5         7.5          7.0           4.0

0º            60º         27.5        11.0         10.0           6.0

Anquílosis:

Articulación Anquilosada en:

60º(flexión completa)      0.0        16.0          14.5          8.5

40º                       30.5        12.0          11.0          6.5

20º                       21.5         8.5           7.5          4.5

0º(posición neutra)       27.5        11.0          10.0          6.0

1.3.4.5 Articulación Carpometacarpiana del Pulgar

Restricción de movimiento:

i. Colocar la mano de la persona en la posición que muestra la Figura 39.

ii. Situar el goniómetro adyacente a la articulación carpometacarpiana. Registrar la lectura del goniómetro.

iii. Con el pulgar de la persona flexionado (Figura 40) seguir el rango de movimiento del brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Con la persona extendiendo el pulgar desde el dedo índice en el plano de la palma, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro (Figura 40). Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar la Tabla No. 1.25, para la correspondiente deficiencia del pulgar.

1.3.4.6 Anquílosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No. 1.25, para la correspondiente deficiencia del pulgar.

La abducción y adducción de la articulación carpometacarpiana del pulgar se considera asociada con la habilidad de flexión y extensión de la articulación. Esta asociación ha sido tomada en consideración al establecer los porcentajes de deficiencia para flexión-extensión.

TABLA No. 1.25.

ARTICULACION CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la flexión - extensión: 45 grados.

Flexión

desde

posicion

neutra (0º)                                   Deficiencias

hasta:     Perdidos  Conservado  Pulgar(%)  Mano(%)  Extr.Sup.(%)  Global

          15º        0º         7.5        3.0       2.5         1.5

10º          10º       10º         2.5        1.0       1.0         0.5

15º           0º       15º         0.0        0.0       0.0         0.0

Extensión desde posicion neutra 0º hasta:

          30º        0º         7.5        3.0        2.5        1.5

10º          20º       10º         5.0        2.0        2.0        1.0

20º          10º       20º         2.5        1.0        1.0        0.5

30º           0º       30º         0.0        0.0        0.0        0.0

Anquílosis:

Articulación Anquilosada en:               Deficiencia

                    Conserv.

       Pulgar(%)      Mano (%)    Extr,sup.(%)    Global(%)

0º (posición neutra)      15.0         6.0          5.5             3.5

10º                       27.5        11.0         10.0             6.0

15º (flexión completa)    40.0        15.5         14.0             8.5

0º (posición neutra)      15.0         6.0          5.5             3.5

10º                       23.5         9.5          8.5             5.0

20º                       31.5        12.5         11.5             7.0

30º (extensión completa)  40.0        15.5         14.0             8.5

1.3.4.7 Movimientos combinados del Pulgar

Cuando hay varias articulaciones comprometidas.

i. Calcular por separado la deficiencia del pulgar correspondiente a cada articulación comprometida y registrarla.

ii. Para determinar la deficiencia total del pulgar, se deben combinar los valores de deficiencia de todas las articulaciones, utilizando la tabla de valores combinados.

iii. La Tabla No.1.26 se utiliza para determinar la deficiencia de la mano en relación con el pulgar.

TABLA No. 1.26.

DEFICIENCIA DE LA MANO EN RELACION CON EL DEDO PULGAR

Deficiencia          Deficiencia        Deficiencia         Deficiencia

Pulgar    Mano      Pulgar    Mano     Pulgar    Mano      Pulgar    Mano

)      (%)         (%)     (%)       (%)      (%)        (%)       (%)

0- 0.5 = 0.0     12.0-13.0 = 5.0     24.5-25.5 = 10.0    37.0-38.0 = 15.0

0- 1.5 = 0.5     13.5-14.0 = 5.5     26.0-26.5 = 10.5    38.5-39.0 = 15.5

0- 3.0 = 1.0     14.5-15.5 = 6.0     27.0-28.0 = 11.0    39.5-40.5 = 16.0

5- 4.0 = 1.5     16.0-16.5 = 6.5     28.5-29.0 = 11.5    41.0-41.5 = 16.5

5- 5.5 = 2.0     17.0-18.0 = 7.0     29.5-30.5 = 12.0    42.0-43.0 = 17.0

0- 6.5 = 2.5     18.5-19.0 = 7.5     31.0-31.5 = 12.5    43.5-44.0 = 17.5

0- 8.0 = 3.0     19.5-20.5 = 8.0     32.0-33.0 = 13.0    44.5-46.0 = 18.0

5- 9.0 = 3.5     21.0-21.5 = 8.5     33.5-34.0 = 13.5    46.0-46.5 = 18.5

5-10.5 = 4.0     22.0-25.0 = 9.0     34.5-35.5 = 14.0    47.0-48.0 = 19.0

11.0-11.5 = 4.5     23.5-24.0 = 9.5     36.0-36.5 = 14.5    48.5-49.0 = 19.5

                                                         49.5-50.0 = 20.0

1.3.4.8. Articulación de los dedos, excepto pulgar

Para determinar la deficiencia de las articulaciones metacarpofalángicas proximales e interfalángicas distales consultar la Tabla No. 1.27 los valores correspondientes.

En la anquílosis se dan los valores sólo para el índice y el dedo medio. El dedo anular y meñique con anquílosis metarcarpofalángica en cualquier posición, sólo ocasionan 0.0 - 0.5% de deficiencia del dedo.

TABLA No 1.27.

ARTICULACIONES DE OTROS DEDOS

A. Articulación metacarpofalángica de los dedos, menos pulgar

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la FLEXION - EXTENSION = 90 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 100%

Flexión

desde posicion                                   Deficiencia    Deficiencia

neutra 0º hasta:      Perdidos    Conservados      dedo (%)      global (%)

                     90º           0º            27.5          4.0

10º                     80º          10º            24.5          3.5

20º                     70º          20º            21.5          3.0

30º                     60º          30º            16.5          2.5

40º                     50º          40º            15.5          2.0

50º                     40º          50º            12.0          1.5

60º                     30º          60º             9.0          1.5

70º                     20º          70º             6.0          1.0

80º                     10º          80º             3.0          0.5

90º                      0º          90º             0.0          0.0

Articulación anquilosada en:

0º(posición neutra)

10º                                                               4.0

20º                                                               3.5

30º                                                               3.0

40º                                                               4.0

50º                                                               4.0

60º                                                               5.0

70º                                                               5.5

80º                                                               6.5

90º(flexión completa)                                             7.0

B. Articulación interfalángica proximal de los dedos, menos pulgar

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la FLEXION - EXTENSION = 100 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 100%

Flexión

desde

posición

neutra 0º                              Deficiencia      Deficiencia

hasta:      Perdidos    Conservados      dedo (%)        global (%)

0º           100º            0º           30.0             4.0

10º           90º           10º           27.0             4.0

20º           80º           20º           24.0             3.5

30º           70º           30º           21.0             3.0

40º           60º           40º           18.0             2.5

50º           50º           50º           15.0             2.0

60º           40º           60º           12.0             1.5

70º           30º           70º            9.0             1.5

80º           20º           80º            6.0             1.0

90º           10º           90º            3.0             0.5

100º           0º          100º            0.0             0.0

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

                            Deficiencia dedo (%)   Deficiencia global(%)

(posición neutra)                 30.0                     4.0

10º                                  29.0                     4.0

20º                                  27.5                     4.0

30º                                  26.5                     4.0

40º                                  25.0                     3.5

50º                                  27.5                     4.0

60º                                  30.0                     4.0

70º                                  32.5                     4.0

80º                                  35.0                     5.0

90º                                  37.5                     5.0

100º(flexión completa)               40.0                     5.5

1.3.4.9 Articulación interfalángica distal de los dedos, menos pulgar

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la FLEXION - EXTENSION = 70 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 100%

Flexión desde

posición

neutra 0º                                    Deficiencia    Deficiencia

hasta:          Perdidos      Conservados      dedo (%)      global (%)

               70º             0º             22.5           3.0

10º               60º            10º             19.0           2.5

20º               50º            20º             16.0           2.0

30º               40º            30º             13.0           2.0

40º               30º            40º              9.5           1.5

50º               20º            50º              6.5           1.0

60º               10º            60º              3.0           0.5

70º                0º            70º              0.0           0.0

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

                            Deficiencia dedo (%)    Deficiencia global(%)

(posición neutra)                22.5                      3.0

10º                                 20.5                      2.5

20º                                 19.0                      2.5

30º                                 17.0                      2.0

40º                                 15.0                      2.5

50º                                 17.5                      2.5

60º                                 20.0                      2.5

70º                                 22.5                      3.0

TABLA No. 1.28.

DEFICIENCIA DE LA MANO POR ANQUILOSIS MULTIPLES DE DEDOS

Todas las articulaciones:      Anquílosis en:

                             Extensión (%)     Posición        Flexión

                                               funcional (%)     (%)

Pulgar                             15.0             12.5           19.0

Pulgar e índice                    26.5             22.5           31.5

Pulgar, índice y mediano           35.5             30.5           41.5

Pulgar, índice y anular            31.0             26.5           76.5

Pulgar, índice y meñique           29.0             24.5           34.0

Pulgar, índice, mediano y anular   40.0             34.5           46.5

Pulgar, índice, mediano y meñique  38.0             32.5           44.0

Pulgar, índice, anular y meñique   33.5             28.5           39.0

Pulgar, índice, mediano, anular y

meñique                            42.5             36.5           49.0

Pulgar y mediano                   24.0             20.5           29.0

Pulgar, mediano y anular           28.5             24.5           34.0

Pulgar, mediano y meñique          26.5             22.5           31.5

Pulgar, mediano, anular y meñique  31.0             26.5           36.5

Pulgar y anular                    19.5             16.5           24.0

Pulgar, anular y meñique           22.0             18.5           26.5

Pulgar y meñique                   17.5             14.5           21.5

Indice                             11.5             10.0           12.5

Indice y mediano                   20.5             18.0           22.5

Indice, mediano y anular           25.0             22.0           27.5

Indice, mediano y meñique          23.0             20.0           25.0

Indice, mediano, anular y meñique  27.5             24.0           30.0

Indice y anular                    16.0             14.0           17.5

Indice, anular y meñique           18.5             16.0           20.0

Indice y meñique                   14.0             12.0           15.0

Mediano                             9.0             8.0            10.0

Mediano y anular                   13.5             12.0           15.0

Mediano, anular y meñique          16.0             14.0           17.5

Mediano y meñique                  11.5             10.0           12.5

Anular                              4.5              4.0            5.0

Anular y meñique                    7.0              6.0            7.5

Meñique                             2.5              2.0            2.5

TABLA No.1.29.

DEFICIENCIA DE LA MANO EN RELACION CON LOS DEDOS

            Deficiencia              Deficiencia

Dedo Indice      Mano        Dedo Mediano      Mano

 -  1%     = 0%                0% - 2%      =  0%

 -  5%     = 1%                3% - 7%      =  1%

 -  9%     = 2%                8% - 12%     =  2%

10% - 13%     = 3%               13% - 17%     =  3%

14% - 17%     = 4%               18% - 22%     =  4%

18% - 21%     = 5%               23% - 27%     =  5%

22% - 25%     = 6%               28% - 32%     =  6%

26% - 29%     = 7%               33% - 37%     =  7%

30% - 33%     = 8%               38% - 42%     =  8%

34% - 37%     = 9%               43% - 47%     =  9%

38% - 41%     = 10%              48% - 52%     = 10%

42% - 45%     = 11%              53% - 57%     = 11%

46% - 49%     = 12%              58% - 62%     = 12%

50% - 53%     = 13%              63% - 67%     = 13%

54% - 57%     = 14%              68% - 72%     = 14%

58% - 61%     = 15%              73% - 77%     = 15%

62% - 65%     = 16%              78% - 82%     = 16%

66% - 69%     = 17%              83% - 87%     = 17%

70% - 73%     = 18%              88% - 92%     = 18%

74% - 77%     = 19%              93% - 97%     = 19%

78% - 81%     = 20%              98% -100%     = 20%

82% - 85%     = 21%

86% - 89%     = 22%            Dedo anular

90% - 93%     = 23%

94% - 97(%)   = 24%                0% -  4%     =  0%

98% - 100%    = 25%                5% - 14%     =  1%

                               15% - 24%     =  2%

Dedo Meñique                      25% - 34%     =  3%

                               35% - 44%     =  4%

0% - 9%       = 0%                45% - 54%     =  5%

10% - 29%     = 1%                55% - 64%     =  6%

30% - 49%     = 2%                65% - 74%     =  7%

50% - 69%     = 3%                75% - 84%     =  8%

70% - 89%     = 4%                85% - 94%     =  9%

90% - 100%    = 5%                95% - 100%    = 10%

1.3.4.10 Alteraciones de los dedos cuando dos o más articulaciones estánafectadas (excepto pulgar).

i. Calcular por separado la deficiencia de los dedos debido a cada articulación y registrarla.

ii. Combinar los valores de deficiencia utilizando la tabla de valores combinados, para hallar la deficiencia de los dedos, ocasionada por dos o más articulaciones.

iii. Consultar la tabla No 1.29 con el objeto de determinar la deficiencia de la mano debido a cada dedo.

TABLA No. 1.30

DEFICIENCIA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR EN RELACION CON LA MANO

   Deficiencia              Deficiencia             Deficiencia

Mano      Extr.Sup.      Mano    Extr.Sup.      Mano      Extr.Sup.

      =      0%        35%    =      32%      70%    =     63%

      =      1%        36%    =      32%      71%    =     64%

      =      2%        37%    =      33%      72%    =     65%

      =      3%        38%    =      34%      73%    =     66%

      =      4%        39%    =      35%      74%    =     67%

      =      5%        40%    =      36%      75%    =     68%

      =      5%        41%    =      37%      76%    =     68%

      =      6%        42%    =      38%      77%    =     69%

      =      7%        43%    =      39%      78%    =     70%

      =      8%        44%    =      40%      79%    =     71%

10%      =      9%        45%    =      41%      80%    =     72%

11%      =     10%        46%    =      41%      81%    =     73%

12%      =     11%        47%    =      42%      82%    =     74%

13%      =     12%        48%    =      43%      83%    =     75%

14%      =     13%        49%    =      44%      84%    =     76%

15%      =     14%        50%    =      45%      85%    =     77%

16%      =     14%        51%    =      46%      86%    =     77%

17%      =     15%        52%    =      47%      87%    =     78%

18%      =     16%        53%    =      48%      88%    =     79%

19%      =     17%        54%    =      49%      89%    =     80%

20%      =     18%        55%    =      50%      90%    =     81%

21%      =     19%        56%    =      50%      91%    =     82%

22%      =     20%        57%    =      51%      92%    =     83%

23%      =     21%        58%    =      52%      93%    =     84%

24%      =     22%        59%    =      53%      94%    =     85%

25%      =     23%        60%    =      54%      95%    =     86%

26%      =     23%        61%    =      55%      96%    =     86%

27%      =     24%        62%    =      56%      97%    =     87%

28%      =     25%        63%    =      57%      98%    =     88%

29%      =     26%        64%    =      58%      99%    =     89%

30%      =     27%        65%    =      59%      100%   =     90%

31%      =     28%        66%    =      59%

32%      =     29%        67%    =      60%

33%      =     30%        68%    =      61%

34%      =     31%        69%    =      70%

TABLA No.1.31.

DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA EN RELACION CON LA EXTREMIDAD SUPERIOR

   Deficiencia              Deficiencia              Deficiencia

trem Persona             Extrem Persona           Extrema Persona

Superior   Global      Superior    Global         Superior    Global

    =     0%         35%    =      21%          70%     =     42%

    =     1%         36%    =      22%          71%     =     43%

    =     1%         37%    =      22%          72%     =     43%

    =     2%         38%    =      23%          73%     =     44%

    =     2%         39%    =      23%          74%     =     44%

    =     3%         40%    =      24%          75%     =     45%

    =     4%         41%    =      25%          76%     =     46%

    =     4%         42%    =      25%          77%     =     46%

    =     5%         43%    =      26%          78%     =     47%

    =     5%         44%    =      26%          79%     =     47%

10%    =     6%         45%    =      27%          80%     =     48%

11%    =     7%         46%    =      28%          81%     =     49%

12%    =     7%         47%    =      28%          82%     =     49%

13%    =     8%         48%    =      29%          83%     =     50%

14%    =     8%         49%    =      29%          84%     =     50%

15%    =     9%         50%    =      30%          85%     =     51%

16%    =    10%         51%    =      31%          86%     =     52%

17%    =    10%         52%    =      31%          87%     =     52%

18%    =    11%         53%    =      32%          88%     =     53%

19%    =    11%         54%    =      32%          89%     =     53%

20%    =    12%         55%    =      33%          90%     =     54%

21%    =    13%         56%    =      34%          91%     =     55%

22%    =    13%         57%    =      34%          92%     =     55%

23%    =    14%         58%    =      35%          93%     =     56%

24%    =    14%         59%    =      35%          94%     =     56%

25%    =    15%         60%    =      36%          95%     =     57%

26%    =    16%         61%    =      37%          96%     =     58%

27%    =    16%         62%    =      37%          97%     =     58%

28%    =    17%         63%    =      38%          98%     =     59%

29%    =    17%         64%    =      38%          99%     =     59%

30%    =    18%         65%    =      39%         100%     =     60%

31%    =    19%         66%    =      40%

32%    =    19%         67%    =      40%

33%    =    20%         68%    =      41%

1.4  EXTREMIDADES INFERIORES

Las extremidades inferiores, al igual que las extremidades superiores se dividen en cuatro secciones: pie, tobillo, rodilla y cadera. El pie tiene cinco artejos. El artejo mayor, dos articulaciones, la interfalángica y metatarso-falángica. Los cuatro artejos restantes tienen tres articulaciones, interfalángica distal, proximal y la metatarso-falángica.

1.4.1 Articulación coxo femoral o de la cadera

1.4.1.1 Técnicas de medición:

Flexión:

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 41, con la cadera opuesta flexionada y sujeta para cerrar la pelvis.

La pierna en evaluación debe extenderse en posición relajada.

ii. Colocar el goniómetro próximo a la cadera como se muestra en la figura 43. Registrar la lectura.

iii. Con la cadera evaluada de la persona en flexión máxima como se muestra en la Figura 42, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro hasta que la espina ilíaca superior se empiece a mover.

Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.32, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: Una persona con 20 grados conservados de flexión anterior desde la posición neutra (0o) o con cualquier arco de 20 grados de flexión anterior activa retenida, tiene 14% de deficiencia de la extremidad inferior o 6% de deficiencia global.

v. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad inferior producida por la restricción de movimiento de la flexión anterior y extensión posterior de la cadera. La sumatoria de estos valores corresponde a la deficiencia de la extremidad inferior por este concepto.

1.4.1.2 Anquílosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar lectura del goniómetro.

ii. Consultar Anquílosis, Tabla No. 1.32, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: La anquílosis de la articulación de la cadera en 20 grados de flexión anterior, corresponde a 54% de deficiencia de la extremidad inferior.

TABLA No. 1.32.

ARTICULACION COXO-FEMORAL. FLEXION Y EXTENSION

Amplitud media de la FLEXION - EXTENSION = 130 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 33%

Flexión:

Restricción de movimiento:

Flexión hacia

adelante desde               Deficiencia            Deficiencia

posición neutra    Perdidos     Conservados      ext.inferior    Global

0º hasta:

º                 100º            0º                 18%        7%

º                 90º            10º                 16%        7%

º                 80º            20º                 14%        6%

º                 70º            30º                 12%        5%

º                 60º            40º                 11%        4%

º                 50º            50º                  9%        4%

º                 40º            60º                  7%        3%

º                 30º            70º                  5%        3%

º                 20º            80º                  4%        2%

º                 10º            90º                  2%        1%

100º                  0º           100º                  0%        0%

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

                                  Deficiencia            Deficiencia

                            Extrem.Inferior(%)        Global (%)

0º(posición neutra)                    70%                   28%

10º                                    62%                   25%

20º                                    54%                   22%

25º                                    50%                   20%

30º                                    53%                   21%

40º                                    60%                   24%

50º                                    67%                   27%

60º                                    73%                   29%

70º                                    80%                   32%

80º                                    87%                   35%

90º                                    93%                   37%

100º(flexión completa hacia adelante) 100%                   40%

EXTENSION:

Restricción de movimiento:

Extensión hacia

atrás desde la                     Deficiencia

posición neutra 0º                 Extremedidad           Deficiencia

hasta:               Perdidos      Conservados       Inferior      Global

                                   30º                0º           5%

10º                    20º            10º                4%           2%

20º                    10º            20º                2%           1%

30º                     0º            30º                0%           0%

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

                                         70%                28%

10º                                         80%                32%

20º                                         90%                36%

30º(extensión completa hacia atrás)        100%                40%

1.4.1.3 Extensión

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 44.

ii. Centrar el goniómetro próximo a la articulación de la cadera como lo muestra la Figura 45. Registrar la lectura.

iii. Con la persona levantando la pierna al máximo, según se muestra en la Figura 45, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No.1.32, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: 20 grados de extensión activa desde la posición neutra (0o) o cualquier arco de 20 grados de flexión posterior activa retenida, corresponde a 2% de deficiencia de la extremidad inferior o a 1% de deficiencia global.

v. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad inferior generados por la flexión y extensión. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad inferior producida por la restricción de los movimientos de flexión y extensión en la cadera.

1.4.1.4 Anquílosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar lectura.

ii. Consultar Anquílosis, Tabla No. 1.32, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: La articulación de cadera anquilosada a 20 grados en extensión, corresponde a 90% de deficiencia de la extremidad inferior o a 36% de deficiencia global.

1.4.1.5 Abducción - Aducción

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra, según se muestra en la Figura 46, flexionando al máximo y sosteniendo con las manos el muslo opuesto al valorado. La pierna a examinar debe estar extendida y relajada.

ii. Centrar el goniómetro sobre la articulación de la cadera como lo muestra la Figura 46. Registrar lectura del goniómetro, considerando 90 grados como punto neutral.

iii. Abducción: Con el muslo de la persona en máxima abducción, como lo muestra la Figura 47, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Aducción: Partiendo de la posición neutra con la persona balanceando la pierna a través del eje del cuerpo al máximo, como lo muestra la Figura 48, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No 1.33, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: 20 grados de abducción desde la posición neutra o cualquier arco de 20 grados de abducción activa retenida, corresponde a 3% de deficiencia global.

vi. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad inferior configurada por la restricción de movimiento en abducción y aducción. La sumatoria de estos valores, es la deficiencia de la extremidad inferior.

1.4.1.6 Anquilosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquílosis, Tabla No.1.33, para determinar la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: La articulación de cadera anquilosada en 20 grados abducción, corresponde a 85% de deficiencia de la extremidad inferior o a 34% de deficiencia de la persona global.

TABLA No. 1.33.

ARTICULACION COXO FEMORAL - ABDUCCION Y ADUCCION

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la ABDUCCION - ADUCCION = 60 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 33%

Abducción desde la

posición                                         Deficiencia

neutra 0º                                 Extremidad      Deficiencia hasta:      Perdidos      Conservados:    inferior (%)     global (%)

            40º             0º            16%             6%

10º            30º            10º            12%             5%

20º            20º            20º             8%             3%

30º            10º            30º             4%             2%

40º             0º            40º             0%             0%

Abducción desde la

posición                                         Deficiencia

neutra 0º                                 Extremidad      Deficiencia hasta:      Perdidos      Conservados:    superior (%)     global (%)

            20º             0º            8%            3%

10º            10º            10º            4%            2%

20º             0º            20º            0%            0%

Anquílosis:

                                Deficiencia

                         Extremidad Inferior(%)     Deficiencia Global(%)

0º (posición neutra)               70%                       28%

10º                                78%                       31%

20º                                85%                       34%

30º                                93%                       37%

40º (Abducción completa)          100%                       40%

0º (posición neutra)               70%                       28%

10º                                85%                       34%

20º (Adducción completa)          100%                       40%

1.4.1.7 Rotación

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 49.

ii. Centrar el goniómetro en el centro del talón como lo muestra la Figura 49. Registrar la lectura del goniómetro con el brazo de éste apoyado entre el segundo y el tercer dedo. Considerar 90 grados como punto neutral.

iii. Rotación externa: Con la cadera de la persona en rotación externa máxima como se muestra en la Figura 50, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Rotación interna: Partiendo desde la posición neutra con la cadera de la persona en rotación interna máxima según se muestra en la Figura 50, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.34, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: 30 grados de rotación activa externa desde la posición neutra (0o) o cualquier arco de 30 grados de rotación externa activa retenida, corresponden a 5% de deficiencia de la extremidad inferior o a 2% de deficiencia global.

vi. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad inferior, producidos por la restricción de movimiento en rotación interna y externa. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad inferior.

1.4.1.8. Anquílosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquílosis, Tabla No. 34, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: La articulación de cadera anquilosada a 20 grados en rotación interna, corresponde a 85% de deficiencia de la extremidad inferior.

TABLA No. 1.34.

ARTICULACION DE LA CADERA

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la ROTACION = 90 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 33%

Rotación Interna

desde la posición                       Deficiencia

neutra 0º                               Extremedidad      Deficiencia hasta:      Perdidos    Conservados:    inferior (%)      global (%)

           40º          0º              10%               4%

10º           30º         10º               8%               3%

20º           20º         20º               5%               2%

30º           10º         30º               3%               1%

40º            0º         40º               0%               0%

Rotación Interna

desde posición

neutra 0º hasta:

          50º           0º              13%              5%

10º          40º          10º              10%              4%

20º          30º          20º               8%              3%

30º          20º          30º               5%              2%

40º          10º          40º               3%              1%

50º           0º          50º               0%              0%

Anquílosis:

Articulación

anquilosada en:               Deficiencia

                      Extremidad inferior(%)      Deficiencia Global(%)

 (posición neutra)            70%                        28%

10º                              78%                        31%

20º                              85%                        34%

30º                              93%                        37%

40º (rotación interna completa) 100%                        40%

 (posición neutra)            70%                        28%

10º                              76%                        30%

20º                              82%                        33%

30º                              88%                        35%

40º                              94%                        38%

50º (rotación externa completa) 100%                        40%

1.4.1.8 Cadera: Movimientos Combinados

Cuando dos o más rangos de movimiento están afectados, se debe considerar lo siguiente:

Restricción de movimiento:

i. Calcular por separado y registrar las deficiencias de la extremidad inferior correspondientes a la restricción de movimiento en cada arco de movimiento.

ii. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad inferior correspondientes a todos los arcos de movimiento. La sumatoria de estos valores representa la deficiencia de la extremidad inferior debido a la cadera.

Ejemplo :

Dos rangos de movimiento      Deficiencia extremidad     Deficiencia                                     inferior               global

20 grados de flexión activa           14%                    6%

10 grados de extensión activa          4%                    2%

20 grados de abducción activa          8%                    3%

10 grados de adducción activa          4%                    2%

                                   30%                   13%

Si se agrega alteración de rotación tenemos tres rangos de movimiento comprometidos:

20 grados de rotación interna activa    5%

30 grados de rotación externa activa    5%

                                    40%                  16%

1.4.1.9 Anquílosis:

i. Calcular por separado y registrar las deficiencias de la extremidad inferior correspondientes a anquílosis en cada posición.

ii. La mayor deficiencia por anquílosis representa la deficiencia de la extremidad inferior debida a la articulación de la cadera.

Ejemplo:

Articulación de la cadera anquilosada en:  Deficiencia extremidad inferior

20 grados de flexión                                  54%

20 grados de rotación interna                         85%

El valor más alto de deficiencia por anquílosis es 85%, por lo tanto la extremidad inferior tiene 85% de deficiencia por la articulación de cadera anquilosada.

1.4.2 Articulación de la rodilla

Técnicas de medición de la movilidad de la articulación de la rodilla.

1.4.2.1 Flexión y Extensión

Restricción del movimiento:

i. Coloque a la persona en una posición neutra como se muestra en la Figura 51.

ii. Centre el goniómetro en la articulación de la rodilla como en la Figura 51. Registre las medidas leyendo las cifras con la

base del goniómétro a lo largo del eje del fémur y el brazo del instrumento en el eje de la pierna. Se deben mantener estas relaciones mientras se moviliza la articulación. Debe registrarse también toda desviación de la posición neutra para calcular la extensión del daño.

iii. Haga que la persona flexione la rodilla al máximo de su capacidad, se sigue el movimiento con el brazo del goniómetro. Se registra el fin del arco de movimiento, ver Figura 52.

iv. Verifique nuevamente el movimiento de flexión de la rodilla con la persona en posición sentada. Si el arco de movimiento obtenido es diferente al resultado medido de acuerdo al punto iii., el término medio de ambos representa la real movilidad articular y es la que debe emplearse para determinar el porcentaje de deficiencia.

v. Consulte la Tabla No. 1.35 que se refiere a la restricción del movimiento en flexión y extensión. Sume los porcentajes de pérdida de flexión y limitación en la extensión para determinar la deficiencia relacionada con la extremidad inferior.

Si existe imposibilidad de extensión de la rodilla para soportar el peso del cuerpo más allá de 50 grados,la deficiencia es equivalente a una amputación y no se debe agregar ningún porcentaje adicional por pérdida de la flexión.

Ejemplo: Una persona con 70 grados de flexión desde la posición neutra (0o), tiene un deficiencia de 28% de la extremidad inferior.

Para una persona con una flexión de 100o pero con una extensión limitada a 30 grados, la deficiencia será del 35% en la extremidad inferior así: 18% por la pérdida en flexión, más 17% por limitación en la extensión.

1.4.2.2 Anquílosis.

i. Coloque la base del goniómetro como si estuviera midiendo en posición neutra. Mida la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registre la lectura.

ii. Consulte Anquílosis, Tabla No. 1.35, para la correspondiente deficiencia por restricción de movimiento.

Ejemplo: Si una rodilla se encuentra anquilosada en 20 grados de flexión, la deficiencia de la extremidad inferior es de 60%.

TABLA No. 1.35.

ARTICULACION DE LA RODILLA - FLEXION, EXTENSION

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la FLEXION EXTENSION = 150 grados.

Valor proporcional del movimiento de la articulación = 100%.

Flexión

activa

retenida           Deficiencia       Deficiencia

de extremidad       Inferior          global

                   53%              21%

10º                   49%              20%

20º                   46%              18%

30º                   42%              17%

40º                   39%              16%

50º                   35%              14%

60º                   32%              13%

70º                   28%              11%

80º                   25%              10%

90º                   21%              8%

100º                  18%              7%

110º                  14%              6%

120º                  11%              4%

130º                   7%              3%

140º                   4%              2%

150º                   0%              0%

Extensión hasta

 (posición neutra)  0%              0%

10º                    1%              0%

20º                    7%              3%

30º                   17%              7%

40º                   27%             11%

50º a 150º            90%             36%

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

 (posición neutra) 53%             21%

10º                   50%             20%

20º                   60%             24%

30º                   70%             28%

40º                   80%             32%

50º                   90%             36%

Si la persona requiere de prótesis para la estabilidad de la rodilla, se considera en este caso un deficiencia del 25.0% de la extremidad inferior aun cuando exista plena movilidad articular.

1.4.3 Articulación del tobillo

Técnicas de medición de la movilidad de la articulación del

tobillo.

 

1.4.3.1 Movimiento de Flexión dorsi-plantar

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 53.

ii. Centrar el goniómetro sobre el maléolo externo como se muestra en la Figura 54. Verificar que la base del goniómetro se apoye a lo largo del eje de la Tibia. Registrar la lectura del goniómetro, con el brazo de éste paralelo a la planta del pie.

iii. Dorsi-flexión: Con el tobillo de la persona en dorsi-flexión máxima, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Flexión plantar: partiendo de la posición neutra llevar el tobillo de la persona a flexión plantar máxima, siguiendo el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Medir nuevamente el rango de flexión dorsi-plantar del tobillo con la rodilla en flexión a 45 grados. Si los arcos de movimiento son diferentes de aquellos obtenidos en los puntos iii. y iv., los promedios de los resultados representan los arcos de movimiento a ser usados para determinar la deficiencia de la extremidad inferior.

vi. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.36, para determinar la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: 10 grados de dorsi-flexión activa desde la posición neutra (0o) o cualquier arco de 10 grados de dorsi-flexión activa retenida, corresponde a 4% de deficiencia de la extremidad inferior.

vii. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad inferior generados por la restricción de movimiento en dorsi-flexión y flexión plantar del tobillo. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad inferior correspondiente a esta limitación.

1.4.3.2 Anquílosis.

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquílosis, Tabla No. 1.36, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: La articulación del tobillo anquilosada a 10 grados en dorsi-flexión, corresponde a 50% de deficiencia de la extremidad inferior.

TABLA No. 1.36.

ARTICULACION DEL TOBILLO. FLEXION DORSI-PLANTAR

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la FLEXION DORSI-PLANTAR = 60 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 70%

Flexión dorsal

desde posición                      Deficiencia

neutra (0º)                          Extremidad     Deficiencia

hasta      Perdidos   Conservados    inferior        global

           20º         0º           7%              3%

10º           10º        10º           4%              2%

20º            0º        20º           0%              0%

Flexión plantar

desde posición

neutra 0º hasta:

0º            40º        0º           14%              6%

10º           30º       10º           11%              4%

20º           20º       20º            7%              3%

30º           10º       30º            4%              2%

40º            0º       40º            0%              0%

Anquílosis:

                              Deficiencia         Deficiencia

                       Extremidad inferior       Global

Articulación anquilosada en:

 (posición neutra)             30%                12%

10º                               50%                20%

20º (flexión dorsal completa)     70%                28%

0º (posición neutra)              30%                12%

10º                               40%                16%

20º                               50%                20%

30º                               60%                24%

40º (flexión plantar completa)    70%                28%

1.4.3.3 Inversión - eversión

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 56. Verifique que el tobillo esté en ángulo derecho. No usar el goniómetro en este caso.

ii. Inversión: Partiendo de posición neutra con la persona invirtiendo el pie como se muestra en la Figura 57, registrar el rango de movimiento del arco descrito por la superficie plantar del pie al girar.

iii. Eversión: Con la persona evertiendo el pie como lo muestra la Figura 55, registrar el rango de movimiento del arco descrito por la superficie plantar del pie al girar.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.37, para determinar la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: 20 grados de inversión desde la posición neutra (0o) o cualquier arco de 20 grados de inversión activa retenida, corresponde a 2% de deficiencia de la extremidad inferior.

v. Sumar los valores de la deficiencia de la extremidad inferior producto de la inversión y eversión. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad inferior.

Nota: Si existe alguna deficiencia de la flexión dorsi-plantar, debe ser sumada.

1.4.3.4 Anquílosis:

i. Estimar el ángulo en el cual la articulación está anquilosada tomando como referencia el ángulo plantar de la superficie del pie.

ii. Consultar Anquílosis, Tabla No. 1.37, para medir la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: La articulación del tobillo anquilosada en 20 grados de inversión, corresponde a 57% de deficiencia de la extremidad inferior.

TABLA No. 1.37.

ARTICULACION DEL TOBILLO - INVERSION Y EVERSION

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la INVERSION - EVERSION = 50 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 30%

Inversión desde

posiscion neutra                        Def. extrenidad    Deficiencia

0º hasta      Perdidos    Conservados     extremidad         global

              30º          0º             5%                2%

10º              20º         10º             4%                2%

20º              10º         20º             2%                1%

30º               0º         30º             0%                0%

Eversión desde posición neutra 0º hasta:

              20º          0º             4%                2%

10º              10º         10º             2%                1%

20º               0º         20º             0%                0%

Anquílosis:

                                 Deficiencia

                           Extremidad inferior   Deficiencia Global

Articulación anquilosada en:

 (posición neutra)                30%                12%

                                  43%                17%

                                  57%                23%

30º (inversión completa)             70%                28%

0º (posición neutra)                 30%                12%

10º                                  50%                20%

20º (eversión completa)              70%                28%

1.4.3.5 Movimientos Combinados del Tobillo:

Restricción de movimiento:

i. Calcular por separado y registrar las deficiencias de la extremidad inferior que corresponden a cada arco de movimiento.

ii. Sumar los valores de las deficiencias de la extremidad inferior correspondientes a todos los arcos de movimiento. La sumatoria de estos valores representa la deficiencia de la extremidad inferior, debido a la restricción del movimiento del tobillo.

Ejemplo:

                            Deficiencia

                         extremidad inferior      Deficiencia global

10 grados solamente flexión =     4%                       2%

10 grados de extensión      =    11%                       4%

10 grados de inversión      =     4%                       2%

10 grados de eversión       =     2%                       1%

(4 + 11 + 4 + 2 = 21)            21%                       9%

1.4.3.6 Anquílosis:

i. Calcular por separado y registrar las deficiencias de la extremidad inferior correspondiente a la anquílosis en cada posición.

ii. El valor mayor de deficiencia por anquílosis representa la deficiencia de la extremidad inferior, debido a la articulación del tobillo.

Ejemplo:

Anquilosis del tobillo      Deficiencia extremidad inferior

10 grados de flexión  =                  50%

10 grados inversión   =                  43%

La deficiencia mayor por anquílosis es 50% por lo tanto la deficiencia de la extremidad inferior por anquílosis es 50%.

1.4.4 Restricción de los movimientos articulares de los artejos

TABLA No. 1.38.

ARTICULACION INTERFALANGICA DISTAL DEL SEGUNDO AL QUINTO ARTEJO DEL PIE

Restricción de movimiento: Carece de valor.

Anquílosis:

                                  Deficiencias

                Dedos      Pie      Extr.inferior      Global

Articulación

anquilosada en:

Flexión dorsal      45%       1%          1%               0%

Posición neutra     30%       1%          1%               0%

Flexión plantar

(dedo en martillo)  45%       1%          1%                0%

TABLA No. 1.39.

ARTICULACION INTERFALANGICA PROXIMAL DEL SEGUNDO AL QUINTO ARTEJO DEL PIE

Restricción de movimiento: Carece de valor funcional.

Anquílosis

                                     Deficiencias

                Dedos      Pie      Extr.inferior      Global

Articulación

anquilosada en:

Flexión dorsal       80%       2%            1%             0%

Posición neutra      45%       1%            1%             0%

Flexión plantar      80%       2%            1%             0%

TABLA No. 1.40.

ARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL SEGUNDO ARTEJO. FLEXION DORSI-PLANTAR

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la FLEXION DORSI-PLANTAR = 70 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 100%.

Flexión dorsal

desde posición                                        Defic. Extr

neutra 0º hasta:  Perdidos  Conservado   Dedo    Pie   interior     Global

                  40º        0º         29%    1%      1%          0%

10º                  30º       10º         21%    1%      1%          0%

20º                  20º       20º         14%    0%      0%          0%

30º                  10º       30º          7%    0%      0%          0%

40º                   0º       40º          0%    0%      0%          0%

Flexión plantar desde posición neutra 0º hasta:

                 30º         0º        21%      1%      1%         0%

10º                 20º        10º        14%      0%      0%         0%

20º                 10º        20º         7%      0%      0%         0%

30º                  0º        30º         0%      0%      0%         0%

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

 (posición neutra                      50%       2%     1%         0%

10º                                       63%       2%     1%         0%

20º                                       75%       2%     1%         0%

30º                                       88%       3%     2%         1%

40º(flexión dorsal comp.)                100%       3%     2%         1%

0º (posición neutra)                      50%       2%     1%         0%

10º                                       67%       2%     1%         0%

20º                                       83%       2%     1%         0%

30º(flexión plantar comp.)               100%       3%     2%         1%

TABLA No. 1.41.

ARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL TERCER ARTEJO, FLEXION DORSI-PLANTAR

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la FLEXION DORSI-PLANTAR = 50 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 100%.

Flexión dorsal

desde posición                          Tercer        Defic. Extr

neutra 0º hasta:  Perdidos  Conservado   Dedo    Pie   interior     Global

0º                  30º         0º       30%      1%      1%          0%

10º                 20º        10º       20%      1%      1%          0%

20º                 10º        20º       10%      0%      0%          0%

30º                  0º        30º        0%      0%      0%          0%

Flexión plantar desde posición neutra 0º hasta:

Flexión dorsal

desde posición                          Tercer        Defic. Extr

neutra 0º hasta:  Perdidos  Conservado   Dedo    Pie   interior     Global

0º                  20º         0º       20%      1%      1%          0%

10º                 10º        10º       10%      0%      0%          0%

20º                  0º        20º        0%      0%      0%          0%

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

0º (posición neutra)                     50%      2%      1%          0%

10º                                      67%      2%      1%          0%

20º                                      83%      2%      1%          0%

30º(flexión dorsal comp.)               100%      3%      2%          1%

0º (posición neutra)                     50%      2%      1%          0%

10º                                      75%      2%      1%          0%

20º(flexión plantar comp.)              100%      3%      2%          1%

TABLA No.1.42.

ARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL CUARTO ARTEJO. FLEXION DORSI-PLANTAR

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la FLEXION DORSI-PLANTAR = 30 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 100%.

Flexión dorsal

desde posición                          Cuarto       Defic. Extr

neutra 0º hasta:  Perdidos  Conservado   Dedo    Pie   interior     Global

                 20º        0º        33%      1%      1%          0%

10º                 10º       10º        17%      1%      1%          0%

20º                  0º       20º         0%      0%      0%          0%

Flexión dorsal desde posición neutra 0º hasta:

Flexión dorsal

desde posición                          Cuarto       Defic. Extr

neutra 0º hasta:  Perdidos  Conservado   Dedo    Pie   interior     Global

                 10º         0º        17%     1%     1%           0%

10º                  0º        10º         0%     0%     0%           0%

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

0º (posición neutra)                      50%     2%     1%           0%

10º                                       75%     2%     1%           0%

20º(flexión dorsal comp.)                100%     3%     2%           1%

0º (posición neutra)                      50%     2%     1%           0%

10º(flexión plantar comp.)               100%     3%     2%           1%

TABLA No. 1.43.

ARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL QUINTO ARTEJO, FLEXION DORSI-PLANTAR

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la FLEXION DORSI-PLANTAR = 20 grados.

TABLA No. 1.43.

ARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL QUINTOS ARTEJO, FLEXION DORSI-PLANTAR

Restricción de movimiento

Amplitud media de la flexión dorsi-plantar = 20 grados

Valor proporcional de movimiento completo = 100%.

Flexión dorsal

desde posición                                  Deficiencias

neutra 0º                        Quinto         Extremi.

hasta:      Perdidos     Cons.    dedo    Pie   Interior      Global

0º            10º         0º       50%     2%      1%           0%

10º            0º        10º        0%     0%      0%           0%

Flexión plantar desde posición neutra 0º hasta:

           10º         0º       50%     2%      1%           0%

10º            0º        10º        0%     0%      0%           0%

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

0º (posición neutra)               50%     2%      1%           0%

10º(flexión dorsal comp.)         100%     3%      2%           1%

0º (posición neutra)               50%     2%      1%           0%

10º(flexión plantar comp.)        100%     3%      2%           1%

TABLA No. 1.44.

DEFICIENCIA DEL SEGUNDO AL QUINTO ARTEJO EN RELACION CON EL PIE

Deficiencia de cada

artejo                  Deficiencia del pie

 - 16%                       0%

17% - 49%                       1%

50% - 83%                       2%

84% - 100%                      3%

1.4.4.1. Movimientos Combinados de Articulaciones

Segundo al quinto artejo del pie:

Cuando dos o más artejos o articulaciones de un pie están afectadas.

i. Calcular por separado y registrar la deficiencia del dedo correspondiente a cada articulación.

ii. Combinar esos valores, usando la tabla de valores combinados para hallar la deficiencia del artejo, debido a dos o más articulaciones.

Ejemplo:

Dos articulaciones                   Deficiencia del artejo

* Articulación interfalángica

distal anquilosada en posición neutra:          30%

* Articulación interfalángica

proximal anquilosada en posición neutra:        45%

30 + (70 x 0,45) =                              62%

iii. Consultar la Tabla No. 1.44 para hallar la deficiencia del pie correspondiente a cada artejo.

1.4.4.2. Movimientos Combinados Varios Artejos

Cuando dos o más artejos están afectados.

i.Calcular por separado y registrar la deficiencia causada por cada artejo afectado.

ii. Calcular por separado y registrar la deficiencia del pie, debido a cada artejo afectado.

iii. Sumar todos los valores anteriores. La sumatoria representa la deficiencia del pie.

Ejemplo:

                                        Deficiencia del pie

10% del artejo mayor (Tabla No. 1.48)          2%

20% del segundo artejo (Tabla No. 1.44)        1%

30% del tercer artejo (Tabla No. 1.44)         1%

40% del cuarto artejo (Tabla No. 1.44)         1%

50% del quinto artejo (Tabla No. 1.44)         2%

Total                                          7%

iv. Consultar la Tabla No. 1.50 para hallar la deficiencia de la extremidad inferior, por causa del pie.

1.4.4.3. Articulación interfalángica del artejo mayor. Movimiento de flexión yextensión.

Técnicas de medición de la movilidad de la articulación del artejo mayor.

Restricción de movimiento:

i. Colocar el pie de la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 58. Nótense los ángulos de 45 grados de la rodilla y 90 grados del tobillo.

ii. Centrar el goniómetro próximo a la articulación interfalángica, como lo muestra la Figura 59 y registrar la lectura.

iii. Con el artejo mayor en flexión plantar máxima como lo muestra la Figura 60, seguir el rango del movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.45, para la correspondiente deficiencia del artejo mayor.

Ejemplo: Una flexión activa desde la posición neutra hasta 10 grados o desde extensión máxima, corresponde a 30% de deficiencia del artejo mayor.

1.4.4.4. Anquílosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra, según lo muestra la Figura 59. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro y registrar su lectura.

ii. Consultar Anquílosis, Tabla No. 1.45, para la correspondiente deficiencia del artejo mayor.

Ejemplo: La articulación interfalángica anquilosada en 10 grados de flexión, corresponde a 55% de deficiencia del artejo mayor.

TABLA No. 1.45.

ARTICULACION INTERFALANGICA DEL ARTEJO MAYOR DEL PIE. FLEXION Y EXTENSION

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la FLEXION EXTENSION = 30 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 100%.

Flexión dorsal                                     Deficiencia

desde posición                                      Extremidad

neutra 0º hasta:   Perdidos   Cons.  Artejo   Pie    inferior     global

                   30º       0º     45%     8%       6%          2%

10º                   20º      10º     30%     5%       4%          2%

20º                   10º      20º     15%     3%       2%          1%

30º                    0º      30º      0%     0%       0%          0%

Anquílosis:

Articulación

anquilosada en:

0º (posición neutra)                   45%      8%      6%          2%

10º                                    55%     10%      7%          3%

20º                                    65%     12%      8%          3%

30º(flexión completa)                  75%     14%     10%          4%

1.4.4.5. Articulación metatarsofalángica del artejo mayor. Movimiento de

flexión dorsal y flexión plantar.

1.4.4.6. Flexión Dorsal

Restricción de movimiento.

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 61. Nótese el ángulo de 45 grados de la rodilla y el ángulo de 90 grados del tobillo.

ii. Centrar el goniómetro bajo la articulación metatarsofalángica, según se muestra en la Figura 62 y registrar la lectura.

iii. Con el artejo mayor de la persona en flexión dorsal máxima, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro como en la Figura 63 y registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.46, para la correspondiente deficiencia del artejo mayor.

Ejemplo: 20 grados de flexión dorsal activa desde la posición neutra (0º) o cualquier arco de dorsi-flexión activa retenida de 20 grados, corresponde a 21% de deficiencia del artejo mayor.

v. Sumar los valores de deficiencia del artejo mayor generado por la flexión dorsal y la flexión plantar. La sumatoria de estos valores es la deficiencia del artejo mayor producto de la articulación metatarsofalángica.

1.4.4.7. Anquílosis.

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra y medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquílosis, Tabla No. 1.46, para la correspondiente deficiencia del artejo mayor.

Ejemplo: La articulación metatarsofalángica anquilosada en 20 grados de flexión dorsal, corresponde a 73% de deficiencia del artejo mayor.

TABLA No. 1.46.

ARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL ARTEJO MAYOR DEL PIE, FLEXION DORSAL YPLANTAR

Flexión dorsal

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la FLEXION DORSAL = 50 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 100%.

Flexión dorsal                                     Deficiencia

desde posición                       Artejo        Extremidad

neutra 0º hasta:   Perdidos   Cons.   Mayor   Pie    inferior     Global

                  50º        0º     34%     6%       4%         2%

10º                  40º       10º     28%     5%       4%         2%

20º                  30º       20º     21%     4%       3%         1%

30º                  20º       30º     14%     3%       2%         1%

40º                  10º       40º      7%     1%       1%         0%

50º                   0º       50º      0%     0%       0%         0%

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

0º (posición neutra)                   55%     10%      7%          3%

10º                                    64%     12%      8%          3%

20º                                    73%     13%      9%          4%

30º                                    82%     15%     11%          4%

40º                                    91%     17%     12%          5%

50º(flexión dorsal comp.)             100%     18%     13%          5%

Flexión plantar

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la FLEXION PLANTAR = 30 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 100%.

Flexión dorsal                                     Deficiencia

desde posición                       Artejo        Extremidad

neutra 0º hasta:   Perdidos   Cons.   Mayor   Pie    inferior     Global

                  30º        0º      21%     4%       3%         1%

10º                  20º       10º      14%     3%       2%         1%

20º                  10º       20º       7%     1%       1%         0%

30º                   0º       30º       0%     0%       0%         0%

Anquílosis:

Articulación anquilosada en:

 (posición neutra)                   55%     10%      7%         3%

10º                                     70%     13%      9%         4%

20º                                     85%     16%     11%         4%

30º (flexión plantar comp.)            100%     18%     13%         5%

1.4.4.8. Flexión - plantar

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra, según lo muestra la Figura 64.

ii. Centrar el goniómetro sobre la articulación metatarso-falángica como lo muestra la Figura 65 y registrar la lectura del goniómetro. Nótese que el goniómetro ha girado 180 grados desde su posición para medir la flexión dorsal.

iii. Con el artejo mayor de la persona en flexión plantar máxima, como lo muestra la Figura 66, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.46, para la correspondiente deficiencia del artejo mayor.

Ejemplo: 20 grados de flexión plantar activa desde la posición neutra (0º) o cualquier arco de 20 grados de flexión plantar activa, corresponden a 7% de deficiencia del artejo mayor.

Sumar los valores de deficiencia del artejo mayor dados por la restricción de movimiento en flexión dorsal y flexión plantar. La sumatoria de estos valores, es la deficiencia del artejo mayor producto de la articulación metatarsofalángica.

1.4.4.9 Anquílosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde esa posición neutral y registrar la lectura.

ii. Consultar Anquílosis Tabla No. 1.46, para registrar la correspondiente deficiencia del artejo mayor.

Ejemplo: La articulación metatarsofalángica anquilosada a 20 grados en Rplanto-flexión, corresponde a 85% de deficiencia del artejo mayor.

1.4.4.10. Movimientos Combinados, artejo mayor.

Cuando ambas articulaciones están afectadas.

i. Calcular y registrar por separado la deficiencia del artejo mayor correspondiente a cada articulación.

ii. Combinar estos valores, utilizando la Tabla de valores combinados para hallar la deficiencia del artejo mayor generado por alteraciones en ambas articulaciones.

Ejemplo:

Anquílosis                        Deficiencia artejo mayor

Articulación interfalángica:

Anquilosada en 10 grados de flexión         55%

Articulación metatarsofalángica:

Anquilosada en 20 grados de flexión dorsal  73%

(55 + (45 x 0.73))                          88%

iii. Consultar la Tabla No. 1.48 para hallar la deficiencia del pie relacionado con el artejo mayor.

1.4.4.11. Movimientos Combinados Extremidad Inferior

Cuando dos o más segmentos están afectados.

i. Calcular por separado y registrar las deficiencias de la extremidad inferior correspondientes a cada segmento (pie, articulación del tobillo, articulación de la rodilla y articulación de la cadera).

ii. Combinar los valores obtenidos, utilizando la Tabla de valores combinados, para hallar la deficiencia de la extremidad inferior debido a dos o más segmentos.

TABLA No. 1.47

DEFICIENCIA DE CADA ARTEJO (SEGUNDO AL QUINTO) RESPECTO AL PIE Y A LAEXTREMIDAD INFERIOR

C/Artejo         Pie        Ext.Inf       Global

 0% -16%         0%           0%          0%

17% - 49%        1%           1%          0%

50% - 83%        2%           1%          0%

84% -100%        3%           2%          1%

TABLA No. 1.48

DEFICIENCIA DEL PIE EN RELACION CON EL ARTEJO MAYOR

Deficiencia artejo           Deficiencia artejo

mayor  pie                    mayor   pie

 - 2%    = 0%            53% - 57%   = 10%

 - 8%    = 1%            58% - 62%   = 11%

 -13%    = 2%            63% - 68%   = 12%

14% -19%    = 3%            69% - 73%   = 13%

20% -24%    = 4%            74% - 79%   = 14%

25% -30%    = 5%            80% - 84%   = 15%

31% -35%    = 6%            85% - 90%   = 16%

36% -41%    = 7%            91% - 95%   = 17%

42% -46%    = 8%            96% -100%   = 18%

47% -52%    = 9%

TABLA 1.49.

DEFICIENCIA DEL PIE POR ANQUILOSIS MULTIPLE DE ARTEJOS

Anquilosada en:                         Extensión  Posición   Flexión

                                     completa    neutra    completa

Artejo mayor                              14%         13%         18%

Artejo mayor y segundo                    17%         15%         21%

Artejo mayor, segundo y tercero           20%         17%         24%

Artejo mayor, segundo y cuarto            20%         17%         24%

Artejo mayor, segundo y quinto            20%         17%         24%

Artejo mayor, segundo, tercero y cuarto   23%         19%         27%

Artejo mayor, segundo, tercero y quinto   23%         19%         27%

Artejo mayor, segundo, cuarto y quinto    23%         19%         27%

Artejo mayor,seg, terc, cuarto y quinto   26%         21%         30%

Artejo mayor y tercero                    17%         15%         21%

Artejo mayor, tercero y cuarto            20%         17%         24%

Artejo mayor, tercero y quinto            20%         17%         24%

Artejo mayor, tercero, cuarto y quinto    23%         19%         27%

Artejo mayor y cuarto                      7%         15%         21%

Artejo mayor, cuarto y quinto             20%         17%         24%

Artejo mayor y quinto                     17%         15%         21%

Segundo                                    3%          2%          3%

Segundo y tercero                          6%          4%          6%

Segundo, tercero y cuarto                  9%          4%          9%

Segundo, tercero y quinto                  9%          6%          9%

Segundo, tercero, cuarto y quinto         12%          8%          2%

Segundo y cuarto                           6%          4%          6%

Segundo, cuarto y quinto                   9%          6%          9%

Segundo y quinto                           6%          4%          6%

Tercero                                    3%          2%          3%

Tercero y Cuarto                           6%          4%          6%

Tercero, cuarto y quinto                   9%          6%          9%

Tercero y quinto                           6%          4%          6%

Cuarto                                     3%          2%          3%

Cuarto y Quinto                            6%          4%          6%

Quinto                                     3%          2%          3%

TABLA No. 1.50.

DEFICIENCIA EXTREMIDAD INFERIOR EN RELACION CON EL PIE

Def. Pie.           Def. Pie               Def. Pie

Extr inferior     Extr. Inferior        Extr. Inferior

  =   0%           35%  =  25%           70%  =  49%

  =   1%           36%  =  25%           71%  =  50%

  =   1%           37%  =  26%           72%  =  50%

  =   2%           38%  =  27%           73%  =  51%

  =   3%           39%  =  27%           74%  =  52%

  =   4%           40%  =  28%           75%  =  53%

  =   4%           41%  =  29%           76%  =  53%

  =   5%           42%  =  29%           77%  =  54%

  =   6%           43%  =  30%           78%  =  55%

  =   6%           44%  =  31%           79%  =  55%

10%  =   7%           45%  =  32%           80%  =  56%

11%  =   8%           46%  =  32%           81%  =  57%

12%  =   8%           47%  =  33%           82%  =  57%

13%  =   9%           48%  =  34%           83%  =  58%

14%  =  10%           49%  =  34%           84%  =  59%

15%  =  11%           50%  =  35%           85%  =  60%

16%  =  11%           51%  =  36%           86%  =  60%

17%  =  12%           52%  =  36%           87%  =  61%

18%  =  13%           53%  =  37%           88%  =  62%

19%  =  13%           54%  =  38%           89%  =  62%

20%  =  14%           55%  =  39%           90%  =  63%

21%  =  15%           56%  =  39%           91%  =  64%

22%  =  15%           57%  =  40%           92%  =  64%

23%  =  16%           58%  =  41%           93%  =  65%

24%  =  17%           59%  =  41%           94%  =  66%

25%  =  18%           60%  =  42%           95%  =  67%

26%  =  18%           61%  =  43%           96%  =  67%

27%  =  19%           62%  =  43%           97%  =  68%

28%  =  20%           63%  =  44%           98%  =  69%

29%  =  20%           64%  =  45%           99%  =  69%

30%  =  21%           65%  =  46%           100%  =  70%

31%  =  22%           66%  =  46%

32%  =  22%           67%  =  47%

33%  =  23%           68%  =  48%

34%  =  24%           69%  =  48%

TABLA No. 1.51

DEFICIENCIA DE LA PERSONA GLOBAL EN RELACION CON LA EXTREMIDAD INFERIOR

Deficiencia            Deficiencia             Deficiencia

Extremidad             Extremidad              Extremidad

Inf. Global            Inf. Global             Inf. Global

  =   0%              35%  =  14%              70%  =  28%

  =   0%              36%  =  14%              71%  =  28%

  =   1%              37%  =  15%              72%  =  29%

  =   1%              38%  =  15%              73%  =  29%

  =   2%              39%  =  16%              74%  =  30%

  =   2%              40%  =  16%              75%  =  30%

  =   2%              41%  =  16%              76%  =  31%

  =   3%              42%  =  17%              77%  =  31%

  =   3%              43%  =  17%              78%  =  31%

  =   4%              44%  =  18%              79%  =  32%

10%  =   4%              45%  =  18%              80%  =  32%

11%  =   4%              46%  =  18%              81%  =  32%

12%  =   5%              47%  =  19%              82%  =  33%

13%  =   5%              48%  =  19%              83%  =  33%

14%  =   6%              49%  =  20%              84%  =  34%

15%  =   6%              50%  =  20%              85%  =  34%

16%  =   6%              51%  =  20%              86%  =  34%

17%  =   7%              52%  =  21%              87%  =  35%

18%  =   7%              53%  =  21%              88%  =  35%

19%  =   8%              54%  =  22%              89%  =  36%

20%  =   8%              55%  =  22%              90%  =  36%

21%  =   8%              56%  =  22%              91%  =  36%

22%  =   9%              57%  =  23%              92%  =  37%

23%  =   9%              58%  =  23%              93%  =  37%

24%  =  10%              59%  =  24%              94%  =  38%

25%  =  10%              60%  =  24%              95%  =  38%

26%  =  10%              61%  =  24%              96%  =  38%

27%  =  11%              62%  =  25%              97%  =  39%

28%  =  11%              63%  =  25%              98%  =  39%

29%  =  12%              64%  =  26%              99%  =  40%

30%  =  12%              65%  =  26%             100%  =  40%

31%  =  12%              66%  =  26%

32%  =  13%              67%  =  27%

33%  =  13%              68%  =  27%

34%  =  14%              69%  =  28%

Ejemplo:

Dos segmentos:   Deficiencias extremidad inferior

Pie:                      40%

Cadera                    30%

Suma Combinada:         ---------

(40 + (60 x 0.3))         58%

Ejemplo:

Dos segmentos:          Deficiencias extremidad inferior

Pie:                                  40%

Cadera                                30%

Rodilla :                             20%

Suma Combinada:                   ---------

(40 + (60 x 0.3) + (42 x 0.2))        66%

iii. Consultar Tabla No. 1.51, para hallar la deficiencia global debido a la extremidad inferior.

1.4.4.12  Fracturas, luxo-fracturas y deformidades o secuelas funcionales

No obstante las Tablas referentes a los porcentajes de deficiencia por amputación o restricción en el movimiento de las distintas articulaciones o segmentos, existen situaciones especiales que requieren de una evaluación diferente a las ya mencionadas.

1.4.4.13. Acortamiento extremidad inferior

En caso de acortamiento debido a falta de alineación, deformidad o fractura secundaria, se deben sumar los siguientes valores a las secuelas funcionales.

Acortamiento: Ponderación:

0   a 0.5 pulgada     =  5% de la extremidad inferior.

0.5 a 1   pulgada     = 10% de la extremidad inferior.

1   a 1.5 pulgadas    = 15% de la extremidad inferior.

1.5 a 2   pulgadas    = 20% de la extremidad inferior.

La deficiencia global de la persona constituida por la extremidad inferior puede redondearse al 5% más cercano, solamente cuando es la única deficiencia existente.

1.4.4.14. Lesiones de tejidos blandos de una extremidad, superior oinferior.

Cuando se requiere de múltiples procedimientos quirúrgicos, por etapas, dentro de los doce meses posteriores a su iniciación, para recuperar y/o restaurar la función mayor de la extremidad, y si dicha función no se ha conseguido restaurar en el tiempo mencionado y no existen posibilidades de conseguirlo en el plazo de 12 meses, se debe considerar un deficiencia igual a como si estuviera amputado por este concepto.

1.4.4.15. Osteomielitis (Diagnosticada radiológicamente)

i. Localizada en la pelvis, vértebras, fémur, tibia o articulación mayor de una extremidad superior o inferior con actividad persistente o recurrencia de al menos dos episodios agudos en un período de 5 meses previos a la solicitud de invalidez, manifestados por inflamación local, sintomatología general, como fiebre, enrojecimiento, edema, signos de inflamación, derrames y alteraciones de laboratorio, leucocitos y sedimentación elevada.

ii. Localización múltiple y manifestaciones sistemáticas como las descritas en el punto anterior.

En ambos casos se debe considerar un deficiencia mayor de 33%.

En casos distintos a los señalados anteriormente, en los literales a. y b. del punto 3, debe considerarse el defecto en posturas y marcha, cuando no hay posibilidad de una buena ortesis. Para ello se debe utilizar la primera sección de la Tabla No.11.1 del capítulo XI.

1.5 AMPUTACIONES

1.5.1 Amputaciones Extremidades Superiores

TABLA No. 1.52

AMPUTACIONES EN EXTREMIDADES SUPERIORES

                                              Deficiencia   Deficiencia

                                           extremidad     global

Amputación de un cuarto anterior                 100%          70%

Desarticulación del hombro                        97%          60%

Amputación del brazo por encima de la

inserción del deltoides                           97%          60%

Amputación por encima del codo y

desarticulación del codo                          95%          57%

Amputación 1/3 proximal antebrazo                 95%          57%

Amputación 1/3 medio y distal antebrazo y

desarticulación muñeca                            90%          54%

Amputación transmetacarpiana                      90%          54%

Amputación todos dedos excepto pulgar             54%          32%

Amputación pulgar                                 36%          25%

Amputación pulgar en IF                           27%          15%

Amputación índice                                 23%          14%

Amputación índice IFP                             18%          11%

Amputación índice IFD                             10%           6%

Amputación dedo medio                             18%          11%

Amputación dedo medio en IFP                      14%           8%

Amputación dedo medio en IFD                       8%           5%

Amputación anular                                  9%           5%

Amputación anular en IFP                           7%           4%

Amputación anular en IFD                           5%           3%

Amputación meñique                                 5%           3%

Amputación meñique en IFP                          4%           2%

Amputación meñique en IFD                          2%           1%

Amputación anular y meñique                                    15%

NOTA: El valor de deficiencia por amputación considera la pérdida de función motora y la pérdida asociada por sensibilidad. En el caso de la mano, que es un órgano prensil y sensitivo es necesario, referirse al capítulo de nervios periféricos además de lo establecido en este capítulo.

RESUMEN DE DEFICIENCIAS:

DEDOS, MANO, EXTREMIDAD SUPERIOR, PERSONA

100% Deficiencia      Deficiencia.    Deficiencia   Deficiencia

                     mano            extr. sup      global

Pulgar                   40%              36%           22%

Indice                   25%              23%           14%

Medio                    20%              18%           11%

Anular                   10%               9%            5%

Meñique                   5%               5%            3%

Mano                                      90%           54%

Extremidad sup.                           60%

1.5.2  Amputaciones Extremidades Inferiores

TABLA No. 1.53

AMPUTACIONES EN EXTREMIDADES INFERIORES

                               Deficiencia extr. Inf.   Deficiencia Global

Hemipelvectomía                                               80%

Desarticulación cadera                   100%                 70%

Amputación 1/3 proximal muslo            100%                 60%

Amputación 1/3 medio y distal             90%                 50%

Desarticulación rodilla                   90%                 40%

Amputación bajo rodilla muñón Funcional   70%                 35%

Amputación tobillo                        70%                 30%

Amputación pie - Chopart                  53%                 25%

Amputación medio tarso                    35%                 25%

Amputación todos artejos                  30%                  1%

Amputación 1o. artejo en MTT              21%                 15%

Amputación 1o. artejo en MTF              18%                 13%

Amputación 1o. artejo IF                  10%                  7%

Amputación 2o. a 5o. artejos               4%                  3%

Amputación de:                       Deficiencia del pie

Primer dedo                                18%

Primero y segundo                          21%

Primero, segundo y tercero                 24%

Primero, segundo y cuarto                  24%

Primero, segundo y quinto                  24%

Primero, segundo, tercero y cuarto         27%

Primero, segundo, tercero y quinto         27%

Primero, segundo, cuarto y quinto          27%

Primero, segundo, tercero cuarto y quinto  30%

Primero y tercero                          21%

Primero, tercero y cuarto                  24%

Primero, tercero y quinto                  24%

Primero, tercero, cuarto y quinto          27%

Primero y cuarto                           21%

Primero, cuarto y quinto                   24%

Primero y quinto                           21%

Segundo                                     3%

Segundo y tercero                           6%

Segundo, tercero y cuarto                   9%

Segundo, tercero y quinto                   9%

Segundo, tercero, cuarto y quinto          12%

Segundo y cuarto                            6%

Segundo, cuarto y quinto                    9%

Segundo y quinto                            6%

Tercero                                     3%

Tercero y cuarto                            6%

Tercero, cuarto y quinto                    9%

Tercero y quinto                            6%

Cuarto                                      3%

Cuarto y quinto                             6%

Quinto                                      3%

EXTREMIDAD INFERIOR

Correspondencia de Deficiencias

Deficiencia          Deficiencia           Deficiencia

Extr inferior        Extr. Inferior        Extr. Inferior

   =    0%         35%   =   14%         70%   =   28%

   =    0%         36%   =   14%         71%   =   28%

   =    1%         37%   =   15%         72%   =   29%

   =    1%         38%   =   15%         73%   =   29%

   =    2%         39%   =   16%         74%   =   30%

   =    2%         40%   =   16%         75%   =   30%

   =    2%         41%   =   16%         76%   =   31%

   =    3%         42%   =   17%         77%   =   31%

   =    3%         43%   =   17%         78%   =   31%

   =    4%         44%   =   18%         79%   =   32%

10%   =    4%         45%   =   18%         80%   =   32%

11%   =    4%         46%   =   18%         81%   =   32%

12%   =    5%         47%   =   19%         82%   =   33%

13%   =    5%         48%   =   19%         83%   =   33%

14%   =    6%         49%   =   20%         84%   =   34%

15%   =    6%         50%   =   20%         85%   =   34%

16%   =    6%         51%   =   20%         86%   =   34%

17%   =    7%         52%   =   21%         87%   =   35%

18%   =    7%         53%   =   21%         88%   =   35%

19%   =    8%         54%   =   22%         89%   =   36%

20%   =    8%         55%   =   22%         90%   =   36%

21%   =    8%         56%   =   22%         91%   =   36%

22%   =    9%         57%   =   23%         92%   =   37%

23%   =    9%         58%   =   23%         93%   =   37%

24%   =   10%         59%   =   24%         94%   =   38%

25%   =   10%         60%   =   24%         95%   =   38%

26%   =   10%         61%   =   24%         96%   =   38%

27%   =   11%         62%   =   25%         97%   =   39%

28%   =   11%         63%   =   25%         98%   =   39%

29%   =   12%         64%   =   26%         99%   =   40%

30%   =   12%         65%   =   26%        100%   =   40%

31%   =   12%         66%   =   26%

32%   =   13%         67%   =   27%

33%   =   13%         68%   =   27%

34%   =   14%         69%   =   28%

En los puntos siguientes se describen amputaciones que por sí solas implican una deficiencia mayor de 2/3, sin necesidad de aplicar la Tabla.

1.5.3. Amputación o Deformidad Anatómica:

i. Pérdida importante de la función, por cambios degenerativos derivados de déficit vascular o neurológico, pérdida traumática de masas musculares o tendones, y estudio radiológico demostrativo de anquílosis ósea en ángulo desfavorable, subluxación o inestabilidad, de:

* Ambas manos; o

* Ambos pies; o

* Una mano y un pie; o

ii. Amputación de una extremidad inferior en, o sobre, el tarso debida a enfermedad vascular periférica o diabetes mellitus; o

iii. Hemipelvectomía o desarticulación de la cadera.

iv. Incapacidad para usar prótesis en forma efectiva, sin dispositivos de apoyo obligatorios debido a una de las siguientes causas:

* Enfermedad vascular; o

* Complicaciones neurológicas (por ejemplo, pérdida del sentido de posición),

* Muñón demasiado corto o complicaciones persistentes del muñón en los

ltimos 12 meses desde el comienzo de su enfermedad; o

* Trastornos de una extremidad inferior contralateral

ue provoque restricciones motoras importantes.

 CAPITULO II.

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

2. NERVIOS ESPINALES PERIFERICOS

Introducción

Estas normas establecen los criterios a utilizar para la evaluación de la deficiencia permanente derivada de la alteración de los nervios espinales periféricos. Cuando exista la presunción diagnóstica de lesión de un nervio periférico y antes de determinar el porcentaje de deficiencia permanente, es necesario establecer con la mayor certeza posible cual nervio o grupo de nervios son los afectados. El diagnóstico médico debe sustentarse en signos y síntomas específicos, como resultado de una Historia Clínica cuidadosamente elaborada, un examen neurológico completo y el uso de ayudas diagnósticas o electrodiagnósticas apropiadas, para determinar la intensidad del dolor, disconfort o pérdida de sensibilidad ocurridas en las áreas inervadas por el nervio afectado, como también la pérdida de fuerza muscular correspondiente.

Para evaluar la deficiencia es preciso determinar el grado de disfunción por concepto de:

2.1 Dolor

El dolor es una sensación subjetiva, individual e inmensurable de agonía, disconfort y angustia, que afecta a la persona en forma variable. Es un complejo único de estímulos aferentes que puede combinarse con el estado emocional del individuo, experiencias previas y su estado mental actual. Se compone de una estimulación nerviosa y una reacción central, extremadamente variable en su tiempo e intensidad de desarrollo.

No obstante, existen algunos métodos que permiten al médico examinador juzgar si el dolor es real y si se deriva de compromiso de los plejos, raíces o nervios espinales. Para evaluar el dolor asociado con trastornos nerviosos espinales periféricos se deberá tener en cuenta:

i. Cómo el dolor interfiere con el desempeño de las labores cotidianas del individuo;

ii. Cuál es la extensión del dolor siguiendo la distribución del dermatoma comprometido;

iii. Hasta qué punto la descripción del dolor indica que es causado por una neuropatía periférica, como el hecho de que se asocie con otros síntomas o signos de la raíz o nervio comprometido.

La Causalgia (mayor o menor), lesión con parálisis de músculos flexores y pronadores de intensidad variable, con atrofia muscular, lesiones tróficas cutáneas e intenso dolor, se asocia ocasionalmente con neuropatía periférica, particularmente de los nervios mediano, ciático y tibial. Cuando la causalgia persiste a pesar de un tratamiento apropiado, la pérdida de la función puede llevar a deficiencia de 100% de la extremidad afectada.

El compromiso de los nervios periféricos o raíces nerviosas puede presentarse con parálisis y debilidad muscular, como también con disestesias. En caso de debilidad, el paciente intentará suplir la deficiencia fortaleciendo otros grupos musculares para lograr los movimientos deseados. Por tanto, el médico debe tener pleno conocimiento de los músculos involucrados en el movimiento del cuerpo y sus partes.

2.2. Pérdida de fuerza muscular

Las pruebas musculares ayudan a evaluar la lesión del nervio específico e incluyen fuerza, duración y repetición de la contracción muscular. La pérdida de fuerza no simulada, se mide de acuerdo con el rango de movilidad completo contra gravedad y resistencia, que determinarán la deficiencia del órgano, de conformidad con el siguiente esquema:

Rango de movilidad              Deficiencia del órgano (%)

- Completo contra gravedad

y resistencia fuerte                 0 -  5.0

- Contra resistencia leve          5.0 - 15.0

- Solamente contra gravedad.      15.0 - 25.0

- Con gravedad eliminada.         25.0 - 40.0

- Trazas de movilidad.            40.0 - 45.0

- Cero movilidad.                 45.0 - 50.0

En lo posible hay que diferenciar la pérdida de fuerza por dolor de la pérdida de la función por compromiso motor, y calificar por separado con las tablas correspondientes. Para ello se debe tener en cuenta lo siguiente:

2.2.1 Alteraciones sensitivas.

Al evaluarlas se deberá considerar:

i. Dolor y disestesias;

ii. Alteraciones en el conocimiento de las medidas, forma y calidad de los objetos (estereognosis);

iii. Alteraciones en el sentido de la posición, y en la percepción de dos puntos;

iv. Parestesias de origen cerebral;

v. Alteraciones que se pueden descubrir con otras pruebas más complejas, como los desórdenes en la imagen del cuerpo.

2.2.2 Alteraciones motoras.

Estos desórdenes incluyen la hemiparesia y la hemiplejía que son limitantes. Además, se considera otra sintomatología no tan limitante, a saber:

i. Movimientos involuntarios como temblor, atetosis, corea o hemibalismo;

ii. Alteraciones en el tono y postura;

iii. Varias formas de aquinesia y disquinesia, en las cuales el movimiento puede ser gravemente afectado como en la Enfermedad de Parkinson;

iv. Deficiencia de movimientos asociados y cooperativos.

v. Alteraciones complejas de la manualidad y el porte, incluyendo ataxias.

Los métodos para la evaluación de estas funciones se indican más adelante.

2.2.3. Exámenes de ayuda diagnóstica

De los exámenes que pueden ayudar a determinar el compromiso nervioso se destacan las pruebas electrodiagnósticas, que incluyen la electromiografía, el tiempo de conducción nerviosa y los potenciales evocados. Estos exámenes sólo deben realizarse en centros especializados y por profesionales de comprobada idoneidad y capacidad técnica.

2.3 NERVIOS ESPINALES

El orden recomendado y descrito para determinar la deficiencia permanente causada por el daño de un nervio espinal periférico es:

i. Las raíces nerviosas espinales.

ii. Los plejos nerviosos espinales.

iii. Los nervios espinales específicos.

2.3.1. Plexos nerviosos espinales

La deficiencia por lesiones o enfermedades de los plexos nerviosos debe determinarse evaluando la pérdida de sus variadas funciones. A través de anastomosis de las raíces nerviosas se forman los troncos nerviosos principales, cuya importancia clínica reside en el hecho de que sus respectivas lesiones son fácilmente reconocibles por dar origen a síndromes precisos.

i. Plexo Braquial o tronco superior.

ii. Plexo lumbosacro o tronco medio o inferior.

2.3.1.1 Plexo Braquial o Tronco Superior

Inerva el hombro y la extremidad superior y está formado por las divisiones anteriores de la C5 - C6 - C7 y C8 de las raíces cervicales y de la primera raíz torácica.

 TABLA No.2.1

DEFICIENCIA DEL PLEXO BRAQUIAL UNILATERAL

                   Alteración

                función                        Deficiencias

                por déficit      por pérdida    extremidad      Global

                sensitivo         de fuerza     superior

                dolor o

                malestar (%)         (%)           (%)            (%)

* Tronco superior    0 - 100         0 - 100         0 - 50         0 - 30

(C-5,C-6) (Duchenne - Erb)     0 - 25          0 - 70          0 - 39         0 - 23.5

* Tronco medio       0 - 5           0 - 35          0 - 19         0 - 11.5

(C-7) * Tronco inferior

(C-8, T-1)

(Klum-pke-Déjerime)  0 - 20          0 - 70          0 - 38         0 - 23

NOTA: Cuando subsiste verdadera causalgia producida por el mediano, ciático y tibiales, pese al tratamiento, la pérdida funcional de la extremidad afectada podría originar 50% de deficiencia de dicha extremidad.

2.3.1.2 Plexo Lumbosacro

Los principales nervios de la extremidad inferior y de la pelvis nacen del plexo lumbosacro.

Las alteraciones de este plexo no sólo involucran la extremidad inferior sino también el intestino, vejiga y órganos sexuales, más la estabilidad del tronco.

TABLA No.2.2

DEFICIENCIA DEL PLEXO LUMBOSACRO UNILATERAL

Alteración de función    Alteración de función        Deficiencia

debida a déficit         debida a déficit de           global de

sensorial, dolor              fuerzas                 la persona

o malestar: (%)                (%)                       (%)

0 - 40                        0 - 50                    0 - 35

Nota: Cuando subsiste verdadera causalgia del mediano, ciático y tibiales pese al tratamiento, la deficiencia de la extremidad afectada podría ser del orden del 50%de dicha extremidad.

2.4 RAICES DE NERVIOS ESPINALES

TABLA No.2.3

DEFICIENCIA UNILATERAL POR RAIZ DE NERVIO ESPINAL

Raíz de        Alteración de     Alteración        Deficiencia

nervio:        función debida    función debida       de la

              a déficit        a pérdida        extremidad

             sensitivo (%)    de fuerzas (%)        (%)

C-5                0 - 5          0 - 30           0 - 17.0

C-6                0 - 8          0 - 35           0 - 20.0

C-7                0 - 5          0 - 35           0 - 19.0

C-8                0 - 5          0 - 45           0 - 24.0

T-1                0 - 5          0 - 20           0 - 12.0

L-3                0 - 5          0 - 20           0 - 12.0

L-4                0 - 5          0 - 34           0 - 18.5

L-5                0 - 5          0 - 37           0 - 20.0

S-1                0 - 5          0 - 20           0 - 12.0

NOTA: La conversión a deficiencia global debiera hacerse solamente cuando hayan sido combinadas todas las deficiencias de la extremidad estudiada.

2.4.1. NERVIOS ESPINALES NOMINADOS

2.4.1.1. Cabeza, Cuello y Diafragma

TABLA No.2.4

DEFICIENCIA ESPECIFICA UNILATERAL DEL NERVIO ESPINAL QUE AFECTA ALA CABEZA Y AL CUELLO

                Alteración de     Alteración de

             función debida    función debida        Deficiencia

             a déficit           a pérdida           global de la

             sensorial dolor      fuerza             persona: (%)

             o malestar(%)          (%)

- Occipital

mayor              0 - 5                 0                0 - 2.5

- Occipital

menor              0 - 3                 0                0 - 1.5

- Gran auricular   0 - 3                 0                0 - 1.5

- Sec.accesorio

(Sec.espinal)        0                 0 - 10             0 - 5.0

Un trastorno unilateral del nervio frénico daría lugar a una deficiencia mínima, toda vez que la persona lo compensaría y continuaría realizando sus actividades cotidianas. La deficiencia global de la persona por complicación frénica unilateral sería de 0% a 2.5%. Por otra parte, una complicación frénica bilateral daría lugar a una reducción comprobable de la función ventilatoria y tendrá que ser evaluada de acuerdo con los criterios fijados en el capítulo del sistema respiratorio.

2.4.1.2  Extremidad Superior

FIGURA 3. - INERVACION MOTORA EXTREMIDAD SUPERIOR

TABLA No.2. 5.

DEFICIENCIA UNILATERAL DEL NERVIO ESPINAL QUE AFECTA A LA EXTREMIDADSUPERIOR

Nervio              Alteración de      Alteración de               Def.

                 función debida     función debida   Def. de    Extr.

                 a déficit          a pérdida        los dedos  superior

                 sensorial          de fuerza

                 dolor o

                 parestesias

Torácico Anterior       0                0 - 5            -         0 - 2.5

Axilar (circunflejo)    0 - 5            0 - 35           -         0 - 19.0

Escapular Dorsal        0                0 - 5            -         0 - 2.5

Torácico Largo          0                0 - 15           -         0 - 7.5

Cutáneo Antebranquial

Medio                   0 - 5            0                -         0 - 2.5

Cutáneo Braquial Medio  0 - 5            0                -         0 - 2.5

Mediano (Por encima

del antebrazo medio)    0 - 40           0 - 55                     0 - 36.5

Mediano (Por debajo

del antebrazo medio)    0 - 40           0 - 35           -         0 - 30.5

Rama lado radial del

pulgar                  0 - 4            0             0 - 5.5      0 - 2.0

Rama lado cubital

del pulgar              0 - 8            0             0 - 11.5     0 - 2.5

Rama lado cubital

del pulgar              0 - 8            0             0 - 11.5     0 - 4.0

Rama lado radial

del índice              0 - 8            0             0 - 18.5     0 - 4.0

Rama lado cubital

índice                  0 - 3            0             0 - 6.5      0 - 1.5

Rama lado radial del

dedo corazón o medio    0 - 7            0             0 - 21.0     0 - 3.5

Rama lado cubital del

dedo corazón o medio    0 - 28           0             0 - 6.0      0 - 1.0

Rama lado radial del

anular                  0 - 3            0             0 - 17.0     0 - 1.5

Musculocutáneo          0 - 5            0 - 24           -         0 - 14.5

Radial(musculoespinal)

(Parte superior del

brazo con pérdida del

tríceps), muñeca en

posición funcional      0 - 5            0 - 55          -          0 - 28.5

Radial-musculoespinal

en posición funcional   0 - 5            0 - 40          -          0 - 21.5

Subescapular-superior

e inferior              0                0 - 5           -          0 - 2.5

Supraescapular          0 - 5            0 - 15          -          0 - 8.5

Toracicodorsal

-Subescapular           0                0 - 10          -          0 - 5.0

Cubital-por encima

del anteb. medio        0 - 5            0 - 35          -          0 - 16.5

Cubital-por debajo

del anteb. medio        0 - 10           0 - 25          -          0 - 16.5

Rama lado cubital del

dedo anular             0 - 2            0 - 0         0 - 12       0 - 1.0

Rama lado radial del

meñique                 0 - 2            0 - 0         0 - 24.5     0 - 1.0

Rama lado cubital

meñique                 0 - 2            0 - 0         0 - 24.5     0 - 2.0

NOTA: Consultar la tabla No. 2.7. para convertir la deficiencia de la extremidad superior en deficiencia global, sólo después de combinar todas las deficiencias de la extremidad superior estudiada.

TABLA No.2.6

CONVERSION DE LA DEFICIENCIA DE LOS DEDOS EN DEFICIENCIA DE LA MANO Y DELA EXTREMIDAD SUPERIOR

                Deficiencia de                   Deficiencia de

Dedo Pulgar(%)     Mano (%)    Extremidad     Dedo      Mano    Extremidad

                              Superior     Indice             superior

                                (%)         (%)       (%)      (%)

0 - 0.5          = 0           = 0        0  - 0.5   =0.0     = 0

0 - 1.5          = 0.5         =0.5       1.0- 2.5   =0.5     = 0.5

0 - 3.0          = 1.0         =1.0       3.0- 4.5   =1.0     = 1.0

5 - 8.0          = 1.5         =1.5       5.0- 6.0   =1.5     = 1.5

5 - 5.5          = 2.0         =2.0       7.0- 8.5   =2.0     = 2.0

0 - 6.5          = 2.5         =2.5       9.0-10.5   =2.5     =.2.5

0 - 8.0          = 3.0         =2.5      11.5-12.5   =3.0     = 2.5

5 - 9.0          = 3.5         =3.0      13.0-14.5   =3.5     = 3.0

5 -10.5          = 4.0         =3.5      15.0-16.5   =4.0     = 3.5

11.0 -11.5          = 4.5         =4.0      17.0-18.5   =4.5     = 4.0

12.0 -12.5          = 5.0         =4.5      19.0-20.5   =5.0     = 4.5

13.5 -14.0          = 5.5         =5.0      21.0-22.5   =5.5     = 5.0

14.5 -15.5          = 6.0         =6.0      23.0-24.5   =6.0     = 5.5

0 - 2            = 0           =0         0  - 2.0   =0.0     = 0.0

5 - 3.5          = 0.5         =0.5       2.5- 2.0   =0.5     = 0.5

0 - 6.0          = 1.0         =1.0       7.5-12.0   =1.0     = 1.0

5 - 8.5          = 1.5         =1.5      12.5-17     =1.5     = 1.5

0 -11.0          = 2.0         =2.0      17.5-22.0   =2.0     = 2.0

11.5 -13.5          = 2.5         =2.5      22.5-27.0   =2.5     = 2.5

14.0 -16.0          = 3.0         =2.5      Dedo Meñique

16.5 -18.5          = 3.5         =3.0       0  - 4.5   =0.0     = 0.0

19.0 -21.0          = 4.0         =3.5       5.0-14.5   =0.5     = 0.5

21.5 -23.5          = 4.5         =4.0      15.0-24.5   =1.0     = 1.0

24.0 -26.0          = 5.0         =4.5      25.0-34.5   =1.5     = 1.5

                                         35.0-44.5   =2.0     = 2.0

TABLA No.2.7

CONVERSION DE LA DEFICIENCIA DE LA EXTREMIDAD EN DEFICIENCIA GLOBAL

Extre   Persona  Extre  Persona                  Extre  Extre  Extre  Extre

Super    Global  Super   Global   Super  Global  Super  Glob.  Super  Glob.

(%)       (%)     (%)     (%)     (%)    (%)     (%)    (%)    (%)    (%)

0.0=      0.0    10.0=    6.0     20.0   12.0    30.0=   18.0   40.0=  23.0

0.5=      0.5    10.5=    6.5     20.5   12.5    30.5=   18.5   40.5=  24.5

1.0=      0.5    11.0=    6.5     21.0   12.5    31.0=   18.5   41.0=  24.5

1.5=      1.0    11.5=    7.0     21.5   13.0    31.5=   19.0   41.5=  25.0

2.0=      1.0    12.0=    7.0     22.0   13.0    32.00   19.0   42.0=  25.0

2.5=      1.5    12.5=    7.5     22.5   13.5    32.5=   19.5   42.5=  25.5

3.0=      2.0    13.0=    8.0     23.0   14.0    33.0=   20.0   43.0=  26.0

3.5=      2.0    13.5=    8.0     23.5   14.0    33.5=   20.0   43.5=  26.0

4.0=      2.5    14.0=    8.5     24.0   14.5    34.0=   20.5   44.0=  26.5

4.5=      2.5    14.5=    8.5     24.5   14.5    34.5=   20.5   44.5=  26.5

                                                             45.0=  27.0

5.0=      3.0    15.0=    9.0     25.0   15.0    35.0=   21.0   45.5=  27.5

5.5=      3.5    15.5=    9.5     25.5   15.5    35.5=   21.5   46.0=  27.5

6.0=      3.5    16.0=    9.5     26.0   15.5    36.0=   21.5   46.5=  28.0

6.5=      4.0    16.0=   10.0     26.5   16.0    36.5=   22.0   47.0=  28.0

7.0=      4.0    17.0=   10.0     27.0   16.0    37.0=   22.0   47.5=  28.5

7.5=      4.5    17.5=   10.5     27.5   16.5    37.5=   22.5   48.0=  29.0

8.0=      5.0    18.0=   11.0     28.0   17.0    38.0=   23.0   48.5=  29.0

8.5=      5.0    18.5=   11.0     28.5   17.0    38.5=   23.0   49.0=  29.5

9.0=      5.5    19.0=   11.5     29.0   17.5    39.0=   23.5   49.5=  29.5

9.5=      5.5    19.5=   11.5     29.5   17.5    39.5=   23.5   50.0=  30.0

Los porcentajes de estas tablas vienen expresados en forma de implicación unilateral. Cuando haya compromiso bilateral las deficiencias individuales unilaterales deberán ser determinadas separadamente y convertidas cada una en deficiencia global. Finalmente se combinan estos valores empleando la tabla de valores combinados.

Los porcentajes para la extremidad superior figuran en términos de la extremidad dominante. Por lo tanto, cuando se haya determinado una deficiencia entre 5% y 50% de la extremidad superior no dominante, éste valor deberá ser reducido en 5%. Si la deficiencia de la extremidad no dominante está comprendida entre 51% y 100% de la extremidad superior, el valor deberá ser reducido en 10%. antes de realizar la conversión a la deficiencia global.

La deficiencia global debida a la extremidad superior puede aproximarse al 5% más próximo cuando sea la única deficiencia implicada.

2.4.1.3         Extremidad Inferior

FIGURA 4. - INERVACION MOTORA EXTREMIDAD INFERIOR

 

TABLA No.2.8

DEFICIENCIA DEL NERVIO ESPINAL UNILATERAL ESPECIFICO QUE AFECTA LAEXTREMIDAD INFERIOR

Nervio             Alteración de       Alteración de       Deficiencia

                función por         función por          extremidad

                  déficit           pérdida de            inferior

                sensitivo dolor     fuerzas

                 o malestar (%)        (%)                   (%)

Femoral                0 - 5             0 - 35               0 - 19.0

Femoral(por debajo

del nervio Iliaco)     0 - 5             0 - 30               0 - 17.0

Genitofemoral          0 - 5             0                    0 - 12.5

Inferior glúteo        0                 0 - 25               0 - 12.5

Femorocutáneo          0 - 10            0                    0 -  5.0

Nervio del músculo

Obturador interno      0                 0 - 10               0 -  5.0

Nervio del músculo

Piriforme              0                 0 - 10               0 -  5.0

Obturador              0                 0 - 10               0 -  5.0

Posterior cutáneo

del muslo              0 - 5             0                    0 -  2.5

Superior glúteo        0                 0 - 20               0 - 10.0

Ciático (inervación

por encima del hueco

popliteo)              0 - 25            0 - 75               0 - 40.5

Común peroneo (popli-

teo lateral externo)   0 - 5             0 - 35               0 - 19.0

Profundo (por encima

de la tibia media)     0                 0 - 25               0 - 12.5

Profundo (por debajo

de la tibia media      0                      5                    2.5

Superficial            0 - 5             0 - 10               0 -  7.5

Nervio tibial

(popliteo Medio o

interno) Por encima

de rodilla             0                 0 - 35               0 - 22.5

Tibial posterior(pan-

torrilla media y

rodilla)               0 - 15            0 - 25               0 - 16.5

Por debajo de la

pantorilla media       0 - 15            0 - 15               0 - 14.0

Rama plantar lateral   0 - 5             0 - 5                0 -  5.0

Rama plantar medial    0 - 5             0 - 5                0 -  5.0

Crural(safeno externo) 0 - 5             0                    0 -  2.5

Notas:

1. Ver Tabla No.1.9 para convertir la deficiencia de la extremidad inferior en deficiencia global de la persona.

2. La conversión a deficiencia global desde la deficiencia parcial sólo se hace cuando todas las deficiencias que afectan a la extremidad inferior estudiada hayan sido combinadas.

TABLA No.2.9

PORCENTAJE DE DEFICIENCIA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR EN RELACION CON LADEFICIENCIA GLOBAL

Deficiencia          Deficincia      Deficiencia        Deficiencia

extremidad           global (%)      Extremidad         Global (%)

inferior (%)                         inferior (%)

                    0                25.0               10.0

0.5                    0                25.5               10.0

1.0                    0.5              26.0               10.5

1.5                    0.5              26.5               10.5

2.0                    1.0              27.0               11.0

2.5                    1.0              27.5               11.0

3.0                    1.0              28.0               11.0

3.5                    1.5              28.5               11.5

4.0                    1.5              29.0               11.5

4.5                    2.0              29.5               12.0

5.0                    2.0              30.0               12.0

5.5                    2.0              30.5               12.0

6.0                    2.5              31.0               12.5

6.5                    2.5              31.5               12.5

7.0                    3.0              32.0               13.0

7.5                    3.0              32.5               13.0

8.0                    3.0              33.0               13.0

8.5                    3.5              33.5               13.5

9.0                    3.5              34.0               13.5

9.5                    4.0              34.5               14.0

10.0                   4.0              35.0               14.0

10.5                   4.0              35.5               14.0

11.0                   4.5              36.0               14.5

11.5                   4.5              36.5               14.5

12.0                   5.0              37.0               15.0

12.5                   5.0              37.5               15.0

13.0                   5.0              38.0               15.0

13.5                   5.5              38.5               15.5

14.0                   5.5              39.0               15.5

14.5                   6.0              39.5               16.0

15.0                   6.0              40.0               16.0

15.5                   6.0              40.5               16.0

16.0                   6.5              41.0               16.5

16.5                   6.5              41.5               16.5

17.0                   7.0              42.0               17.0

17.5                   7.0              42.5               17.0

18.0                   7.0              43.0               17.0

18.5                   7.5              43.5               17.5

19.0                   7.5              44.0               17.5

19.5                   8.0              44.5               18.0

20.0                   8.0              45.0               18.0

20.5                   8.0              45.5               18.0

21.0                   8.5              46.0               18.5

21.5                   8.5              46.5               18.5

22.0                   9.0              47.0               19.0

22.5                   9.0              47.5               19.0

23.0                   9.0              48.0               19.0

23.5                   9.5              48.5               19.5

24.0                   9.5              49.0               19.5

24.5                  10.0              49.5               20.0

                   50.0              20.0

TABLA No.2.10

DEFICIENCIA POR RAICES TORACICAS:

                                             Deficiencia      Deficiencia

                                            Global           Global

                                          Unilateral        Bilateral

                                             (%)               (%)

- Cualquiera de dos raíces torácicas           0 - 2.4           0 - 4.9

- Cualquiera de cinco raíces torácicas       2.5 - 7.4         5.0 - 13.9

- Cualquiera de cinco o más raíces torácicas 7.5 - 17.5       14.0 - 29.0

 CAPITULO III.

REUMATOLOGIA

3. REUMATOLOGIA

3.1. INTRODUCCION

La Reumatología es la subespecialidad de la Medicina Interna que estudia las enfermedades médicas del aparato locomotor, que constituyen una de las causas más frecuentes de consulta médica y uno de los motivos invocados más frecuentemente en las solicitudes de invalidez, lo que se ve aumentado con la progresión en edad de los individuos.

Las diversas deficiencias del aparato locomotor se analizarán considerando cuidadosamente lo siguiente:

i. Tipo de patología.

ii. Terapia médico-quirúrgica aplicada.

iii. Programa de medicina física y rehabilitación

iv. Tiempo de evolución de la enfermedad y posible recuperación.

v. Grado de alteración funcional permanente.

Si bien la clasificación internacional de los reumatismos hace distinciones más específicas, con fines prácticos podemos agruparlos en cuatro grandes tipos de patologías.

i. Inflamatorias.

ii. Degenerativas.

iii. Metabólicas.

iv. Extraarticulares.

3.1.1. INFLAMATORIAS

3.1.1.1. Etiología Conocida:

i. Artritis séptica

ii. Artritis traumática

3.1.1.2. De Etiología Desconocida:

i. Artritis reumatoidea

ii. Artritis reumatoidea juvenil

iii. Espondiloartropatías seronegativas, dentro de las cuales se incluye espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y Sindrome de Reiter.

iv. Enfermedades del tejido conectivo:

. Lupus eritematoso sistémico.

. Esclerosis sistémica progresiva.

. Dermatomiositis.

. Vasculitis (PAN, ETC.)

. Enfermedad mixta del tejido conectivo.

. Sindrome de Sj”gren.

3.1.2. DEGENERATIVAS

i. Artrosis de manos.

ii. Artrosis de columna cervical.

iii. Artrosis de columna lumbar.

iv. Artrosis de caderas.

v. Artrosis de rodillas.

vi. Otras.

3.1.3. METABOLICAS

i. Gota.

ii. Condrocalcinosis.

iii. Osteoporosis.

iv. Por depósito de hidroxiapatita.

3.1.4. EXTRA-ARTICULARES

i. Bursitis.

ii. Tendinitis.

iii. Periartritis.

iv. Síndrome de atrapamientos neurales (Ej. Síndrome túnel carpiano).

v. Fibromialgia primaria o secundaria.

Estas patologías comprometen fundamentalmente el aparato locomotor asociado o no a compromiso de otros parénquimas como: riñón, pulmón, corazón, sistema nervioso central y periférico, etc.; cuyas ponderaciones de incapacidad deben revisarse en los capítulos respectivos.

3.2. CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DEFICIENCIA

Para la evaluación de la incapacidad por causas reumatológicas es fundamental que los Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Invalidez tengan en cuenta que el diagnóstico de estas patologías se debe realizar con base en conceptos clínicos, de laboratorio, radiológicos, imagenológicos y además asegurarse que el interesado haya recibido una terapia suficiente y adecuada. A continuación se describen los criterios de mayor relevancia para ser considerados.

3.2.1 Terapia.

La terapia para las patologías inflamatorias consta de medicamentos como sales de oro, D-penicilamina, cloroquina e inmunodepresores. Por lo menos dos de las drogas señaladas, deberían haber sido administradas a la persona por un período no inferior a los seis (6) meses continuos antes de su evaluación. Se exceptúa de la norma anterior el caso respecto del cual hubiere existido una contraindicación médica fundamentada. Es de suma importancia asegurarse que el trabajador haya agotado los recursos terapéuticos.

3.2.2 Posibilidades Quirúrgicas.

Se debe tener presente que para el tratamiento de algunas de estas patología existen alternativas quirúrgicas, que pueden disminuir el grado de incapacidad.

3.2.3 Rehabilitación.

Los Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación de Invalidez se asegurarán de considerar que el trabajador se haya sometido a un programa de medicina física y rehabilitación bien realizado y por tiempo suficiente. En caso contrario se determinará que existen tratamientos pendientes.

3.2.4 Tiempo de Evolución.

La enfermedad debe tener por lo menos un año de evolución para determinar que el pronóstico es malo y se pueda concluir fehacientemente que no habrá una recuperación funcional parcial o total.

3.3 DIAGNOSTICO

Para la evaluación de la incapacidad por causa reumatológica debe tenerse en cuenta lo siguiente:

3.3.1 Diagnóstico bien fundamentado con base en criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos

3.3.2 En patologías inflamatorias , según el caso, los principales exámenes de laboratorio solicitados deben reportados cuantitativamente, a saber:

i. Hemograma.

ii. VSG.

iii. Factor reumatoideo (realizado en dos laboratorios distintos).

iv. Anticuerpos antinucleares (AAN).

v. Anticuerpos anti-DNA.

vi. Anticuerpos anti-ENA (Sm, Rnp, Ro, La, antiSCL70,etc.).

vii. V.D.R.L., Proteína C Reactiva, C3 y C4.

viii. Depuración de creatinina.

ix. Transaminasas (G.O. y G.P.)

x. Creatinfosfoquinasa (CK).

xi. Orina completa y sedimento urinario.

xii. Imagenología de mano o articulaciones comprometidas.

xiii. Biopsia sinovial, renal, de nódulos, etc.

3.3.3 En patologías degenerativas y extraarticulares se recomienda el estudio imagenológica completa de las articulaciones afectadas, además de un hemograma y velocidad horaria de sedimentación (VSG).

3.3.4. En patologías metabólicas se debe utilizar:

i. Estudio radiológico.

ii. Nitrógeno Uréico en sangre y orina de 24 Hrs.

iii. Calcio.

iv. Fósforo.

v. Fosfatasas alcalinas.

vi. Hemograma.

vii. VSG.

3.4. EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR AFECCIONES REUMATICAS ARTICULARES

NFLAMATORIAS3.4.1 Clase I: Deficiencia: 0 - 4.9%

Existe una patología posible o probable de Artritis Reumatoidea o afecciones similares consistentes en artralgias migratorias, rigidez articular matinal, sin signos de sinovitis ni deformaciones, ni compromiso del estado general.

Los exámenes de laboratorio o radiografías no tienen alteraciones significativas.

Las artralgias, artritis, o ambas deben presentarse por lo menos durante tres meses.

No hay limitación de la actividad de la vida diaria ni laboral.

3.4.2 Clase II: Deficiencia: 5% - 17.4%

Existen síntomas y signos evidentes de enfermedad inflamatoria Articular consistentes en:

Poliartralgias, poliartritis simétricas o migratorias, rigidez matinal de las articulaciones por lo menos durante una hora.

Elementos de Sinovitis articulares, sin deformaciones ni desviaciones.

Los rangos de movimiento articulares, aunque dolorosos, son normales.

Los exámenes de laboratorio comprueban la existencia de una enfermedad articular inflamatoria.

Las radiografías pueden mostrar existencia de osteoporosis yuxtaarticular, pinzamiento articular o pequeñas erosiones articulares.

La capacidad funcional está restringida en forma leve o moderada que no impide las actividades de la vida diaria.

3.4.3 Clase III: Deficiencia: 17.5% - 29.9%

Existe una enfermedad inflamatoria poliarticular definida, a los síntomas y signos de la clase anterior se agregan la existencia de deformaciones, desviaciones articulares, o ambas. Los exámenes de Laboratorio e imagenológicos son concluyentes de patología articular.

Las medidas terapéuticas que modificarían favorablemente el curso de la enfermedad son de éxito relativo.

Existe una moderada o acentuada limitación de la capacidad funcional para realizar las actividades de la vida diaria.

Si existe compromiso de otros parénquimas (riñón, pulmón corazón, piel, S.N.C. y periférico), deben evaluarse en los capítulos respectivos.

3.4.4 Clase IV: Deficiencia: 30% - 45%

Enfermedad inflamatoria poliarticular activa o inactiva, tipo clásica, con severas secuelas osteoarticulares, musculares o cutáneas (artrosis secundaria, subluxaciones, anquílosis fibrosa u ósea, atrofia muscular, fibrosis cutánea, etc,.), que provoca una incapacidad absoluta y sólo permite el desarrollo mínimo de las actividades personales de la vida diaria.

El estudio radiográfico debe demostrar por lo menos la existencia de estas lesiones articulares.

3.5. EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR AFECCIONES REUMATICAS DEGENERATIVAS

Si bien se trata de degradación del cartílago independientemente de la edad del individuo, en líneas generales se considera que no es una enfermedad que provoque por sí sola una incapacidad absoluta y permanente, excepto cuando existe una poliartrosis en las articulaciones que soportan peso.

La artrosis por si sola es dolorosa en períodos agudos, y por las reacciones inflamatorias de vecindad que provoca, o bien por los procesos neurológicos compresivos que se observan a nivel de la columna Vertebral.

De tal manera, que la ponderación de las deficiencias por artrosis no debe basarse en la existencia propia de la enfermedad, sino, en las limitaciones funcionales de las articulaciones que provoca la misma y los procesos neurológicos compresivos neurales de vecindad.

Con tal objetivo hay que remitirse a las tablas de evaluación de los rangos de movimiento articulares y al compromiso de los Nervios Espinales Periféricos, señalados en los capítulos correspondientes.

TABLA No. 3.1.

VALORES DE DEFICIENCIA GLOBAL DERIVADA DE LA ARTROSIS DE MANOS

                              Extremidad      Extremidad      Ambas manos

                           dominante       no dominante       (%)

                              (%)              (%)

Clase I

Alguna dificultad en la

destreza de los dedos

Fuerza de garra y

pinza < de 50%                 2.5 - 7.4         0 - 2.4         2.5 - 9.9

Clase II

No tiene destreza en los

dedos.

Fuerza de garra y

pinza < de 20%.                .5 - 12.5         2.5 - 7.5       10.0 - 20.0

Mención especial merecen las artrosis de cadera, rodillas o ambas, en las cuales a los rangos de movimiento articulares ponderados debe agregarse la pérdida capacidad funcional.

TABLA No. 3.2.

VALORES DE DEFICIENCIA GLOBAL DERIVADA DE ARTROSIS DE CADERAS, RODILLAS OAMBAS

Clase I: Deficiencia: 2.5% - 9.9%

Puede sostenerse de pie pero camina con dificultad en todos los terrenos.

Clase II: Deficiencia: 10% - 17.4%

Puede sostenerse de pie y caminar sólo en terreno llano.

Clase III: Deficiencia: 17.5% - 29.9%

Puede sostenerse de pie y caminar sólo con aditamentos (muletas o bastones) y en terreno llano.

Clase IV: Deficiencia: 30% - 45%

Puede sostenerse de pie pero no puede caminar.

En todos los casos debe considerarse previamente a la evaluación la posibilidad de tratamientos quirúrgicos (endoprótesis), teniendo en cuenta el acceso de la persona a este tipo de tratamientos.

3.6. EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR ENFERMEDADES REUMATICAS METABOLICAS

3.6.1 Gota

Se caracteriza por crisis inflamatorias articulares agudas, generalmente monoarticulares, las que habitualmente no dejan secuelas. Es controlable con drogas antiinflamatorias no esteroideas. La repetición de estos episodios se puede evitar con drogas inhibidoras de la síntesis de ácido úrico, uricosúricas o ambas, y en general, no provoca incapacidad física. Sin embargo, en ocasiones, por tratamientos mal llevados se producen crisis inflamatorias articulares a repetición, que pueden provocar severas deformaciones, osteolisis, formación de tofos periarticulares, daño renal por depósito de uratos. En estos casos puede producirse una incapacidad física asimilable a las clases II, III o IV de los reumatismos inflamatorios. El daño renal se evaluará según lo establecido en el capítulo respectivo.

El diagnóstico deberá confirmarse con radiografías, uricemias y uricosurias de 24 horas, repetidas en el tiempo.

3.6.2 Condrocalcinosis

Compromete con mayor frecuencia las rodillas, ocasionalmente las articulaciones de los hombros, muñecas y tobillos.

Su característica principal es la monoartritis y el diagnóstico se basa en el examen radiográfico y la existencia de cristales de pirofosfato de calcio en el sinovioanálisis.

Las crisis repetidas pueden determinar una artrosis secundaria que se evaluará según los rangos de movimiento articulares y capacidad funcional.

3.6.3 Osteoporosis Generalizada

Es una patología de etiología primario o secundario, que se caracteriza por la pérdida de masa ósea, especialmente en la columna dorsolumbar, la pelvis, las caderas y las muñecas, que cuando son asintomáticas no producen deficiencia. Cuando existe dolor o espasmo muscular sin deformidad del esqueleto y se consigue una completa remisión de estos síntomas mediante una terapia continua a base de hormonas y minerales, se puede considerar una deficiencia global de hasta 2.4%.

Cuando se necesita terapia continua para aliviar el dolor sin conseguir su remisión total se considerará una deficiencia global entre 2.5% y 7.5%.

Para cualquier caso, el cálculo del déficit de la densidad mineral osea (DMO) se hará de conformidad con la biotecnología disponible en el territorio nacional.

3.7. EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR REUMATISMOS EXTRA-ARTICULARES

Las alteraciones por reumatismos extraarticulares corresponden a Bursitis, tendinitis o periartritis de origen microtraumático repetitivo. Las localizaciones más comunes son: Hombros (bursitis, tendinitis del supraespinoso, bicipital, etc.), epicondilitis, tendinitis del extensor del pulgar, tendinitis de los flexores de los dedos de las manos (dedo en resorte), bursitis peritrocantérica, bursitis de la pata de ganso.

En general se trata de patologías que responden muy bien al tratamiento médico y ocasionalmente quirúrgico, de tal manera que no provocan deficiencia. Sin embargo, en pocas oportunidades quedan secuelas que deberán evaluarse según lo establecido en el capítulo que comprende la tabla de los rangos de movimiento articulares.

Atrapamientos neurales: el principal es el síndrome del túnel carpiano para cuyo diagnóstico es indispensable efectuar un electromiograma y una cuantificación de la velocidad de conducción nerviosa de los nervios medianos. Si bien, con tratamiento quirúrgico habitualmente se logra una recuperación completa, en ocasiones con terapia efectuada tardíamente puede dejar secuelas que se deberán evaluar según la tabla de compromiso de los nervios espinales periféricos. Es necesario realizar un electromiograma y velocidad de conducción nerviosa en un tiempo postoperatorio no menor de 6 meses antes de evaluar esta patología.

Cuando se habla de fibrositis se incluye en ella a aquellos pacientes que presentan mialgias, artralgias, parestesias, contracturas musculares, etc., sin una base orgánica evidente y que habitualmente corresponden a trastornos funcionales no psicóticos. Su evaluación cae dentro del campo de la psiquiatría dado que siempre el examen físico osteoarticular y de laboratorio resulta normal, y si existieran alteraciones radiográficas éstas no serían de significación clínica.

 CAPITULO IV.

APARATO RESPIRATORIO

4. APARATO RESPIRATORIO

4.1 INTRODUCCION

El propósito de esta Guía es ayudar al médico a evaluar la disfunción permanente del Aparato Respiratorio y su efecto en el desempeño del individuo en la vida cotidiana. Sin embargo, debe recordarse que este tipo de disfunción crónica no es estática, sino que por el contrario, puede ser la manifestación de procesos cambiantes de manera que es ideal tener evaluaciones periódicas a intervalos apropiados según la Historia Natural de la enfermedad pulmonar diagnosticada.

También debe recordarse que el grado de disfunción pulmonar cuantificado no necesariamente se correlaciona directamente con la extensión ni la severidad de la lesión tisular o anatómica, ni con la sensaciones subjetivas de enfermedad o síntomas que refiere el paciente para su desempeño diario. Esto se debe entre otras, a la gran reserva normal que tienen los pulmones, el compromiso multisistémico simultáneo, especialmente del Aparato Cardiovascular; la gran variabilidad interindividual de ciertas medidas fisiológicas y la respuesta emocional del sujeto frente a la neumopatía.

Existen muchas pruebas de función pulmonar de valor para el diagnóstico y como guía terapéutica y de pronóstico. Sin embargo, para definir la clase funcional a la que pertenece un individuo no es necesario ni práctico realizarlas indiscriminadamente.

El médico puede definir la clase funcional realizando una interpretación juiciosa de toda la información obtenida de la historia clínica, los resultados de pruebas de función pulmonar, las imágenes diagnósticas y todas los demás exámenes de ayuda combinados con su impresión clínica.

La principal función del aparato respiratorio es mantener un intercambio alvéolo-capilar que asegure un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos y la eliminación del dióxido de carbón procedente de la combustión interna tisular. Una buena manera de saber si esto se está cumpliendo a satisfacción, es la medición de los gases arteriales, particularmente PO2, PCO2, HCO3 y pH, definiéndose la insuficiencia respiratorio como aquella que es incapaz de mantener una PO2 arterial de a lo menos 60 mm Hg, pudiendo o no agregarse una elevación de la PCO2 arterial sobre 45 mm Hg.

Si bien la detección de una insuficiencia respiratoria crónica, con o sin retención de CO2, es mérito suficiente para calificar la deficiencia respiratoria como superior a 33% de la capacidad de trabajo del individuo que la padece, debe considerarse que ésta es una condición avanzada de la patología respiratoria y que hay muchas otras instancias que afectan a la mecánica respiratoria o a los flujos aéreos que producen una disnea igualmente invalidante, sin que ello se refleje necesariamente en la gasimetría arterial.

Para el estudio de estos últimos casos la evaluación de la disnea es de gran importancia, pero sólo tiene valor si guarda una razonable correlación con las pruebas espirométricas que miden objetivamente los trastornos restrictivos, obstructivos o mixtos.

Las pruebas funcionales tienen valor para la evaluación de la deficiencia respiratoria sólo si se han efectuado cuando el paciente se encuentra en una condición estable, alejado de un episodio agudo o recurrente y siempre que se hayan agotado los recursos terapéuticos pertinentes.

En el texto se hace una clasificación basada en pruebas de laboratorio y observaciones clínicas. En cada sección de este capítulo hay elementos subjetivos y valores de porcentaje para determinar la deficiencia global de la persona. Puesto que hay una amplia variedad en los resultados de las pruebas de ventilación entre individuos normales, no puede definirse ningún porcentaje de deficiencia global hasta que la deficiencia funcional haya progresado hasta el punto de encontrarse dentro del criterio establecido para la Clase II que más adelante se indica.

Se debe tener presente que los pacientes con síntomas que están dentro de los criterios de la Clase I deben tener una deficiencia global del 0%, aunque haya anormalidad anatómica demostrable en el aparato respiratorio.

La clasificación de la deficiencia del aparato respiratorio se basa en:

i. Grado de disnea

ii. Signos radiográficos

iii. Grado de deficiencia funcional

4.2 PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR LA DEFICIENCIA DE ORIGEN RESPIRATORIO

Se debe realizar una anamnesis cuidadosa y un examen clínico completo, con especial énfasis de los síntomas derivados del aparato cardiopulmonar.

Se debe contar con:

i. Radiografías de tórax en proyecciones postero-anterior y lateral en inspiración profunda y demás imágenes diagnósticas respiratorias.

ii. Espirometría completa (basal y con broncodilatador).

iii. Gases arteriales en reposo y en ejercicio, curva de oxígeno y demás pruebas de gases.

iv. Difusión de monóxido de carbono, pletismografía pulmonar, volúmenes pulmonares y demás pruebas funcionales necesarias.

v. También pueden ser necesarias otras como:

Electrocardiograma.

Hematocrito y determinación de hemoglobina.

4.3 EXAMEN FISICO Y DE LABORATORIO

4.3.1 Evaluación en Clases Funcionales de la Disnea:

i. Grado 0: Normal, no hay disnea.

ii. Grado I: El paciente puede caminar al paso de las persona sanas de su misma edad y constitución en terreno plano, pero presenta disnea al subir una cuesta o una escalera.

iii. Grado II: El paciente puede caminar varias cuadras a su propia velocidad y presenta disnea al caminar rápido en lo plano.

iv. Grado III: El paciente presenta disnea al caminar despacio en lo plano.

v. Grado IV: El paciente tiene disnea en reposo e incluso la presenta al vestirse, bañarse o lavarse.

4.3.2. Espirometría

Debe realizarse en centros con experiencia en la práctica de este tipo de exámenes, que cuenten con equipos confiables y debidamente calibrados y el personal técnico capacitado para efectuarlos. La prueba debe efectuarse en condiciones basales y después de la administración de un broncodilatador en aerosol (de preferencia salbutamol en dosis de por lo menos 200 mg.), a menos que los valores basales sean equivalentes a un 70% o más de los valores normales previstos o que el broncodilatador esté contraindicado.

Debe informarse como mínimo la Capacidad Vital Forzada (CVF), el Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF1), la proporción de relación entre estos dos parámetros o el Indice de Tiffenau (VEF1/CVF x 100), el Flujo Espiratorio Forzado entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF25 - 75) también llamado Flujo Espiratorio medio máximo (FEMM) y el Flujo Pico (PF). Los valores deben expresarse en términos absolutos y en porcentaje del valor normal esperado.

Debido a la variabilidad de los valores normales, el límite inferior de normalidad de cada uno de los índices anteriores se ha fijado en el percentil 95 el valor teórico promedio esperado, es decir en el valor sobre el cual se distribuye el 95% de los sujetos normales.

La Tabla No. 4.1 resume los límites inferiores normales de la CVF, VEF, Indice de Tiffenau y FEF25 -75 expresados como porcentaje del valor teórico esperado.

TABLA No. 4.1

Límite Inferior de normalidad de los índices espirométricos de acuerdo con elpercentil 95 del valor promedio normal, expresado como porcentaje del valorteórico esperado.

  Sexo                 Hombres                             Mujeres

Edad            12 A 24     25 a 39     40 a 85       20 a 39    40 a 88

Porcentaje         %          %           %             %           %

CVF              9.88         81.80       73.40         76.90      71.8

VEF1            81.20         78.10       72.20         70.30      72.6

TIFFENAU        72-76         72-73       67-72         73-76      74-72

FEF25 -75       58.80         55.30       40.30         44.80      56.90

Los análisis de la función pulmonar no se deben realizar en presencia de crisis asmáticas u otra evidencia de broncoespasmo. Las pruebas funcionales respiratorias realizadas en presencia de ellos no cumplen el requisito de grado de severidad y por tanto, no deben tenerse en cuenta para la calificación de la deficiencia. Tampoco deberán realizarse durante o poco después de una enfermedad respiratoria aguda. Debe considerarse la capacidad del examinado para comprender las instrucciones y su cooperación en la realización de la prueba.

El médico deberá tener especial cuidado en detectar los criterios arriba mencionados y establecer la correlación de estas pruebas con el examen clínico efectuado.

Los gases arteriales son menos útiles en la evaluación de la deficiencia y sólo tienen valor cuando representan una condición permanente.

Los cambios agudos en los valores de PO2, PCO2 y saturación de oxígeno, no deben considerarse para calificar la deficiencia y, tampoco deben ser de muestras tomadas durante una crisis de broncoespasmo o en el curso de una enfermedad respiratoria aguda.

No obstante lo anterior, valores de PC02 mayores de 45 mm Hg a nivel del mar y mientras la persona respira aire ambiente (sin oxígenoterapia), por representar una insuficiencia respiratoria crónica grave, determinan una deficiencia de 35.0% o más.

Cuando la enfermedad respiratoria es de naturaleza episódica como puede ocurrir en el asma y en complicaciones como bronquiectasias y bronquitis asmáticas, el criterio empleado para determinar el nivel de la deficiencia incluye la frecuencia de los episodios severos a pesar del tratamiento prescrito adecuado y efectuado correctamente al paciente, entre otros.

4.4 DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA POR PATOLOGIAS DEL SISTEMARESPIRATORIO

4.4.1 Clase I: Deficiencia Global: 0 - 4.9%

i. Radiografías: Normales por regla general, puede haber evidencia de cicatrices o enfermedad inactiva, incluyendo por ejemplo, silicosis nodular mínima o cicatrices pleurales.

ii. Disnea: Grado I.

iii. Pruebas de función ventilatoria VEF1 o CVF: iguales o mayores al límite inferior de normalidad (Tabla No.4.1). No menos del 80% del normal.

iv. Gasimetría arterial: normal.

Ejemplo: Un hombre de 36 años, expuesto durante 7 años a polvo de sílice, en los últimos dos años se queja de disnea al subir muy rápido dos pisos. En la mañana presenta tos moderada aunque productiva. Fumador de 20 cigarrillos en los últimos 15 años.

Las radiográfica de tórax muestran numerosas sombras nodulares diseminadas en ambos pulmones, las que estaban presentes en radiografías tomadas dos años antes. Tanto el VEF1 como CVF eran del 90% del normal esperado.

Diagnóstico: Silicosis pulmonar no progresiva.

Deficiencia: 0% de la persona global.

Aunque esta persona presenta evidencias radiológicas de una silicosis leve, la disnea es proporcional al esfuerzo que realiza y las pruebas ventilatorias están en rangos normales, razón por lo que se otorga un 0% de deficiencia en relación con la persona global.

4.4.2 Clase II: Deficiencia global : 5.0 - 12.4%

i. Radiografías: Pueden ser normales o con cierto grado de alteraciones.

ii. Disnea: Grado II.

iii. Pruebas de Función Respiratoria: las pruebas funcionales deben estar alteradas dentro del rango de VEF1 o de CVF que va desde el límite inferior de normalidad (Tabla No.4.1) hasta 65% del valor teórico esperado.

iv. Gasimetría arterial: Normal

Ejemplo: Una persona de 56 años un año antes sufre fractura de seis costillas en el hemitórax izquierdo con hemoneumotórax por lo cual estuvo hospitalizado. Fumador de 15 cigarrillos diarios. Después del accidente presenta disnea al subir un tramo de escaleras, pero no al caminar en plano. Al examen físico se encuentra una disminución de la movilidad de la caja torácica izquierda con discreta disminución del murmullo vesicular a ese nivel.

La radiografía muestra fracturas costales consolidadas y una pleuritis residual a ese nivel. Hay discreta retracción del corazón y tráquea hacia la izquierda. El ECG es normal.

VEF1 75% de lo esperado.

CVF 69% de lo normal.

Diagnóstico: Fibrosis pleural leve y fracturas costales múltiples, consolidadas a izquierda.

Deficiencia global: 10.0%

Las alteraciones de las pruebas ventilatorias y los hallazgos confirman una restricción pulmonar leve, acorde con su disnea.

4.4.3 Clase III: Deficiencia global: 12.5 - 19.9%

i. Radiografías: Por regla general presentan alteraciones.

ii. Disnea: Grado III.

iii. Pruebas funcionales respiratorias: deben estar alteradas en un rango de 64 - 55% del valor teórico normal esperado, para el VEF1 o CVF, de acuerdo con la Tabla No. 4.1.

iv. Gasimetría arterial: la saturación arterial de oxígeno tanto en reposo como después del ejercicio es de 88% o más.

Ejemplo: Mujer de 46 años que desde la niñez se queja de tos productiva, presenta frecuentes episodios de bronquitis aguda con fiebre, disnea y sibilancias al caminar dos cuadras o subir no más de 7 peldaños de una escalera. Se cansa fácilmente en los últimos 5 años. En las noches episodios de sibilancias, tos productiva y ortopnea en general en relación con enfriamientos, último episodio 3 días antes del control médico.

Las radiografías revelan aumento de la circulación pulmonar en las bases, con retracción de los hilios e hipertransparencia en los vértices. ECG normal, en el examen físico se auscultan estertores inspiratorios en las bases y sibilancias en los campos pulmonares superiores. Tose frecuentemente durante el examen. No hay evidencias de alteraciones cardiovasculares.

Se encuentra VEF1 del 35% del valor normal esperado, CVF del 65% del valor normal esperado que no responden al uso de broncodilatador. La paciente regresa dos semanas después, ya superado su cuadro agudo encontrándose un VEF1 del 55% y CVF del 85%.

Diagnóstico: Bronquiectasias bilaterales y bronquitis crónica obstructiva reagudizada.

Deficiencia global: 19.9%. Se trata de una persona con fenómenos tanto restrictivos como obstructivos, predominando éstos últimos.

4.4.4 Clase IV: Deficiencia global: 20.0 - 35.0%

i. Radiografías: Hay usualmente anomalías.

ii. Disnea: Grado III a IV.

iii. Pruebas de función respiratoria: VEF1 o CVF, son menores del 55% del valor teórico esperado normal.

iv. Gasimetría arterial: La saturación del oxígeno arterial usualmente es ser menor al 88% del normal tanto en reposo como después del ejercicio.

Ejemplo: Hombre de 61 años, con tos productiva crónica, matinal durante los últimos 20 años. Disnea progresiva de ejercicio desde hace 5 años. Ha fumado 30 cigarrillos diarios durante 30 años. Actualmente aparece disnea al caminar 1/2 cuadra en terreno plano. Ha bajado 6 kilos de peso y acusa anorexia y fatigabilidad en los últimos dos años.

Al examen físico se comprueba enfermo enflaquecido, taquipnea con esfuerzos mínimos. Se encuentran signos típicos de enfisema. La radiografía muestra diafragmas aplanados, con pulmones hipertransparentes. No se observa cardiomegalia, ECG con desviación a derecha y ondas P prominentes sugiriendo corpulmonale descompensado. El hematocrito es de 48% y la hemoglobina es de 16.2 gr.%, VEF1 de 20% y CVF de 33% que sólo mejoran en un 20% con broncodilatadores.

Diagnóstico: enfermedad bronquial obstructiva. Enfisema pulmonar avanzado, cor pulmonale crónico, sin insuficiencia cardiaca.

Deficiencia global: 35.0%.

4.5 EVALUACION DE ALGUNAS ENFERMEDADES PULMONARES

4.5.1 Asma

Por tratarse de una enfermedad que tiene diferentes cuadros clínicos con grandes variaciones funcionales en su evolución, las pruebas de función ventilatorias no pueden considerarse como base única de evaluación de la deficiencia. Hay pacientes con pruebas normales o aceptables que tienen una evolución muy inestable, grave e incluso letal. Otros que exhiben pruebas muy alteradas pueden tener una buena respuesta al tratamiento adecuado o tener una evolución más estable.

Por tanto, sólo debe considerarse una deficiencia superior al 33.0% a los pacientes con crisis persistentes o síntomas permanentes que impiden la actividad durante el día o perturben el sueño nocturno después de haber agotado las posibilidades terapéuticas reales, incluyendo los corticoesteroides cuando no están contraindicados. En ningún caso podrá hacerse una evaluación definitiva antes de 3 meses de observación con tratamiento adecuado. Debe prestarse especial atención a la dosis de los medicamentos y la regularidad de los intervalos con que se recibe.

De igual manera deberán considerarse las hospitalizaciones, las consultas de emergencia y la historia de sus crisis con tratamiento completo durante un período previo no menor de tres meses.

4.5.2 Bronquiectasias

Los episodios de bronquitis aguda, neumonía o hemoptisis frecuente que se presenten por lo menos cada dos meses o un daño de la función pulmonar debido a una enfermedad severa, deben ser evaluados según el criterio aplicado en la Tabla No. 4.2.

Serán factores adicionales a tener en cuenta, el volumen diario de expectoración, el carácter y la frecuencia de las hemoptisis. La expectoración purulenta mayor de 50 ml, por períodos mayores de 6 meses originan una deficiencia del 35.0%, cuando el tratamiento médico suficiente y bien llevado ha fracasado y se encuentra contraindicada la intervención quirúrgica.

4.5.3 Tuberculosis Pulmonar

La evidencia de tuberculosis pulmonar activa con cultivos positivos, lesiones en aumento o la formación de cavernas no son, por sí mismas, una base para determinar que una persona tiene un daño severo definitivo de la función pulmonar. Por tanto, el daño será evaluado basándose en las alteraciones anatómicas y funcionales resultantes de la enfermedad.

La evaluación debe realizarse siempre al terminar la terapia específica, a menos que se trate de una enfermedad poliresistente a diferentes drogas anti-TBC y sin posibilidades ciertas de quimioterapia, en cuyo caso debe considerarse que la deficiencia es superior al 33.0%.

En todo caso, se evaluará el daño permanente de la función pulmonar debido a una enfermedad extensa y deberá ser evaluado según el criterio aplicado en la Tabla No. 4.1.

4.5.4 Fístula Pleurocutánea

Un fístula pleurocutánea con drenaje purulento persistente no susceptible de corrección quirúrgica, debe ser calificada en la clase 4 de la Tabla No. 4.2.

4.5.5 Corpulmonale

Su diagnóstico confiere a la patología crónica una deficiencia superior al 35.0% y se constituye en una hipertrofia ventricular derecha secundaria a enfermedad pulmonar crónica.

La hipertrofia ventricular derecha se diagnostica con base en el ECG que muestra onda R de 5 mm o más en V1 y disminución progresiva de la amplitud RS de V1 a V6; ecocardiograma y estudio radiológico en proyecciones frontal (corazón en zueco) y lateral, disminución del espacio retroesternal. (Ver capítulo correspondiente a patología cardiovascular).

4.5.6. Fibrosis Pulmonar

Las Tablas son en general adecuadas para evaluarla. Debe sí considerarse que muchas veces estos pacientes tienen PO2 normal o poco alterada en reposo, pero tienen una importante desaturación con el ejercicio. En estos casos deben medirse gases arteriales en reposo y en ejercicio, difusión de monóxido de carbono que generalmente se encuentra disminuida, y las demás pruebas indicadas por el neumólogo. Una caída de la Presión Arterial de Oxígeno mayor de 10 mm Hg es indicativa de insuficiencia respiratoria aunque la PO2 de reposo sea normal, determinando una deficiencia del 35.0%.

Para el diagnóstico de las Neumoconiosis, se aceptará como criterio de diagnóstico los parámetros establecidos por la Clasificación Internacional de Radiografías de Tórax, de la Organizacion Internacional del Trabajo.

En la Tabla No. 4.2 se resumen las cuatro categorías de daños respiratorios expuestos anteriormente.

TABLA No. 4.2

CLASES DE DEFICIENCIA EN EL APARATO RESPIRATORIO

    Clase 1             Clase 2              Clase 3           Clase 4

                        DEFICIENCIA

0-4.9%                  5-12.4%            12.5- 19.9%         20 - 35%

                            RADIOGRAFIAS

Normales por regla      Pueden ser         Pueden o no         Con

general, puede haber    normales o         tener anomalías     anomalías

evidencia de cica-      con anomalías.     pero por regla

trices o enfermedad                        general las

inactiva, incluyendo                       tienen.

por ejemplo, silicosis

nodular mínima o

cicatrices pleurales.

                            DISNEA

Grado I                  Grado II            Grado III         Grado IV

             PRUEBAS DE FUNCION VENTILATORIA CVF o VEF1

      Igual o mayor que        65% del límite      64-55% del      Menos del

el límite inferior       inferior normal.    normal          55% del

normal                                                       normal.

                SATURACION DE OXIGENO ARTERIAL.

No pertinente.           No pertinente.      88% o más       Por regla

                                          durante el      general menos

                                          el descanso     de 88% durante

                                          y después       el descanso y

                                          del ejercicio.  después del

                                                          ejercicio.

 CAPITULO V.

APARATO DIGESTIVO

5. APARATO DIGESTIVO

5.1 INTRODUCCION

El aparato digestivo se extiende desde la boca hasta el ano. Comprende el canal alimenticio y las funciones exocrinas y endocrinas de órganos anexos como hígado, tracto biliar y páncreas. La descripción de la función endocrina se realizará en el capítulo correspondiente.

Las funciones del aparato digestivo comprenden transporte de las sustancias ingeridas, secreción de ácido, mucus, enzimas digestivas y bilis, digestión de las comidas, absorción, almacenamiento y excreción. La anormalidad de una o más de esta funciones puede llevar a la invalidez permanente del sujeto.

Los trastornos del Sistema Digestivo, dan como resultado un daño severo que, generalmente alteran la nutrición, o bien provocan lesiones inflamatorias recurrentes cuyas complicaciones generan fístulas, abscesos u obstrucciones del tracto digestivo. Estas complicaciones en general, responden al tratamiento. En caso contrario, deberá demostrarse que persisten en exámenes repetidos y que agotados los recursos diagnósticos y terapéuticos, presumiblemente el daño será permanente. En general estos trastornos, son de dos tipos:

5.1.1 Desnutrición o Pérdida de Peso debidas a trastornosgastrointestinales.

Una vez establecido el trastorno primario del tracto digestivo, enterocolitis, pancreatitis crónica, resección gastrointestinal, estenosis u obstrucción, la interferencia de éstos con la nutrición será considerada según lo establecido más adelante. Se aplicarán las tablas correspondientes, siempre y cuando, la pérdida de peso se deba a alteraciones primarias o secundarias del aparato digestivo, malabsorción, mala asimilación u obstrucción, irreversibles.

La pérdida de peso causada por trastornos psiquiátricos, endocrinos, etc., deberá ser evaluada según el criterio establecido para estas patologías en los capítulos correspondientes.

5.1.2 Cirugías y Derivaciones Quirúrgicas del Tracto intestinal.

Las cirugías del tracto gastrointestinal, incluyendo colostomía o ileostomía, están contempladas en estas normas a pesar de no representar un daño que impida la actividad laboral, por si solo, si el individuo es capaz de mantener una nutrición adecuada y el estoma funcional. El síndrome de vaciamiento rápido posterior a gastrectomía, rara vez representa un daño severo. La úlcera péptica recurrente, en general, responde a tratamiento médico. Se consideran como procedimientos quirúrgicos definitivos aquellos planeados para controlar el proceso ulceroso, es decir, vagotomía, piloroplastia, gastrectomía subtotal, etc.

Eventraciones gigantes post-cirugía abdominal, con pérdida de la pared anterior del abdomen e irreparables quirúrgicamente, generan una deficiencia global entre el 15% y el 28%, siendo en la mayoría de los casos, de 15%.

El cierre de una úlcera perforada no constituye un tratamiento quirúrgico definitivo.

El criterio seguido para evaluar el aparato digestivo se basa

en los efectos que la lesión permanente del mismo puede tener en la capacidad del individuo para llevar a cabo las tareas de su vida diaria.

Las conclusiones de las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Invalidez deberán ser compatibles con el estado físico del paciente y corroboradas por los exámenes paraclínicos y de laboratorio. La irrecuperabilidad de estas enfermedades, usualmente se demuestra después de observación y tratamiento prolongados. Muchos de estos exámenes son difíciles o imposibles de repetir o efectuar, ya sea porque son caros, son múltiples, complicados de realizar correctamente, por ejemplo, el Van de Kammer para determinar la esteatorrea, o biopsias de órganos intra abdominales. Esta dificultad se puede suplir, si se dan las siguientes alternativas probatorias:

i. Concordancia, coherencia y coincidencia, entre la clínica, el examen físico y la documentación objetiva aportada.

ii. Tiempo de evolución razonablemente adecuado.

iii. Verificación de documentos por A.F.P. cuando sea necesario.

iv. Utilización de gastroenterólogos y patólogos interconsultores, para revisar la clínica y los hallazgos histopatológicos.

Cabe señalar que casos de cánceres digestivos por su extensión y existencia de metástasis locoregionales o a distancia, generan una deficiencia superior al 33%.

La calificación de la deficiencia por cáncer del aparato digestivo, se encuentra en el capítulo de Enfermedad Neoplásica Maligna.

Sin embargo, en este capítulo se analizan aquellas neoplasias que se consideran extirpadas radicalmente, sin metástasis y que al momento del estudio no tienen patología atribuible a la enfermedad neoplásica después de un cuidadoso examen físico y exámenes auxiliares como ecografía, TAC, estudios radiográficos, etc., que permitan descartar fehacientemente una invasión tumoral. En estos casos la evaluación deberá basarse exclusivamente en las secuelas provenientes del acto quirúrgico y en el compromiso digestivo derivado de la ausencia total o parcial de un órgano o segmento del tracto digestivo, gastrectomía radical, gastrectomía ampliada, colectomía, y de la existencia o no de estomas quirúrgicos.

En este capítulo la deficiencia del aparato digestivo se referirá a:

i. Boca, Esófago, estómago, primera porción del duodeno, intestino delgado y páncreas.

ii. Colon y recto.

iii. Conducto anal.

iv. Estomas quirúrgicos.

v. Hígado y vías biliares.

vi. Sobrepeso y bajo peso.

vii. Otras patologías de pared abdominal.

Para los efectos de la evaluación y según el cuadro clínico, cada uno de estos grupos se ha dividido en varias clases, de acuerdo al porcentaje de deficiencia global de la persona.

5.2 BOCA, ESOFAGO, ESTOMAGO, PRIMERA PORCION DEL DUODENO, INTESTINO DELGADO YPANCREAS.

5.2.1 Boca

Se inicia el proceso de la digestión con la masticación, el ablandamiento y la formación del bolo alimenticio y participa en la deglución de éste hacia el esófago.

Para realizar este proceso deben participar todos los componentes anatómicos y funcionales de la cavidad bucal como son: dientes, lengua, maxilares, paladar y glándulas salivares.

Criterios para la evaluación de la Deficiencia Global:

i. Pérdida traumática de piezas dentarias. 1 - 3%

ii. Maloclusión por consolidaciones viciosas,

deformidades, pérdidas parciales o totales

de los maxilares. 5 - 8%

iii. Pérdida de bóveda palatina. 10 - 15%

iv. Trastornos de la masticación por lesiones de

articulación temporo-maxilar. 1 - 5%

v. Amputación parcial de la lengua. 10%

vi. Amputación total de la lengua. 20%

5.2.2 Esófago

Transporta alimentos y líquidos desde la cavidad bucal y la faringe al estómago.

Los síntomas y signos correspondientes a la patología esofágica incluyen disfagia, pirosis, dolor retroesternal, regurgitación, sangrado, pérdida de peso y alteraciones nutricionales.

Su estudio se realiza con exámenes radiográficos, endoscopia, biopsia, citología, estudios de motilidad e imagenología.

Criteros para la evaluación de la deficiencia global:

i. Clase I: Deficiencia: 0 - 4.9%

Se presentan síntomas o signos de patología esofágica. Existen alteraciones anatómicas pero no requieren tratamiento continuo y se mantiene el peso.

Ejemplo: Paciente de 44 años que en los últimos 6 meses presentó disfagia en una ocasión al comer alimentos duros. No se ha repetido esta molestia ni tiene otros síntomas.

El examen físico no muestra anormalidades.

El examen radiológico del tracto digestivo muestra una pequeña hernia hiatal.

Diagnóstico: Hernia Hiatal.

Deficiencia global de la persona 0%.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 14.9%

Pertenecen a este grupo aquellos individuos con signos y síntomas de afección orgánica del esófago que además presentan alteraciones anatómicas.

El control de sus molestias requiere medicamentos y régimen alimenticio. La pérdida de peso no sobrepasa el rango normal. (Tablas No 5.A. y 5.B.).

Ejemplo: Mujer de 59 años que desde hace 5 años se queja de dolor retroesternal y disfagia. El estudio radiográfico demuestra espasmo acentuado del esófago, en tirabuzón, que es confirmado con exámenes complementarios de la motilidad esofágica. Presenta una pérdida de peso de 5 kg. con relación a su peso ideal de 60 kg.

Diagnóstico Espasmo difuso del esófago.

Deficiencia 10.0% de la persona global.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15.0 - 24.9%.

Se incluyen en esta clase aquellos pacientes con signos, síntomas, y alteración anatómica del esófago.

La dieta y las drogas no controlan los síntomas y signos. Hay compromiso del estado general con una pérdida de peso moderada (Tablas No.5A y 5B) debida a las alteraciones esofágicas.

iv. Clase IV: Deficiencia global: 25.0 - 37.5%.

Presenta síntomas marcados y alteraciones del esófago. Los síntomas y signos no son controlados con el tratamiento y hay una pérdida de peso de un rango severo (Tablas 1A y 1B), pero estable debido a sus problemas esofágicas.

Ejemplo: Paciente de 58 años, presenta una obstrucción prácticamente completa del esófago, secundaria a una resección por neoplasia esofágica realizada 5 años antes. Si bien no hay recurrencia del tumor, sí existe severa estenosis y esofagitis. Se ha intentado corrección quirúrgica sin resultados. Se alimenta a través de gastrostomía. Pesa 45 Kg., talla 1.73m.

Diagnóstico, estenosis esofágica.

Deficiencia de 28% por la estenosis y 10% por la gastrostomía, combinando estos dos valores se obtiene como resultado 35.2% de deficiencia total.

5.2.3 Estómago y primera porción del duodeno

Estos órganos participan en la digestión y transporte de los alimentos ingeridos. El estómago secreta ácido, pepsina y mucus. La absorción se realiza en parte en este órgano.

Cuando estas funciones se alteran, se origina deficiencia del órgano y por lo tanto de la persona.

Los síntomas y signos incluyen nauseas, vómitos, dolor, sangrado, obstrucción, diarrea, mala absorción y pérdida de peso. Las deficiencias nutricionales pueden producir manifestaciones hematológicas y neurológicas que se evalúan en el capítulo correspondiente a estos sistemas orgánicos, en general, reversibles con tratamiento adecuado.

Hay síntomas que suelen ser permanentes y difíciles de corregir, tales como el Dumping precoz, el Dumping tardío y la diarrea crónica con disminución de peso de hasta el 20% del ideal.

Su estudio se efectúa principalmente con radiología contrastada, endoscopia, citología gástrica y duodenal, biopsia, estudios de secreción, de absorción y motilidad. En ocasiones el coproestudio es de utilidad y la gamagrafía gastroduodenal.

Deficiencia global permanente

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

En esta categoría se presentan síntomas y signos sin que necesariamente haya una alteración anatómica.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 14.9%

Se incluyen en este grupo aquellos enfermos con síntomas, signos y alteración anatómica. Requieren dieta y medicamentos para controlar sus síntomas y presentan trastornos nutricionales pero el peso se mantiene en el rango normal (tablas No 5.1A y 5.1B).

Ejemplo: Hombre de 40 años con síntomas intermitentes de síndrome ulceroso en los últimos 10 años. Cuadro de sangrado (hematemesis) en 3 oportunidades, necesitando transfusión en dos ocasiones. Ha requerido hospitalización en promedio una vez al año por períodos de una semana a 10 días. Se niega a ser sometido a cirugía, con causa justificada.

Necesita tratamiento contínuo y presenta pérdida de peso leve. El examen radiológico y la endoscopia demuestran una úlcera duodenal activa.

Diagnóstico: Ulcera duodenal activa.

Deficiencia global 8.0%

iii. Clase III: Deficiencia global: 15.0 - 24.9%

Corresponden a este grupo enfermos con síntomas y signos severos y alteraciones anatómicas.

La dieta y los medicamentos no controlan completamente las molestias, se presenta pérdida de peso moderada (Tablas No. 5.1A y 5.1B).

iv. Clase IV: Deficiencia global: 25.0 - 37.5%

Los pacientes de este grupo presentan signos y síntomas de lesión orgánica del estómago o duodeno con alteración anatómica. Las molestias no logran ser controladas con tratamiento, la pérdida de peso es moderada (Tablas No. 5.1A y 5.1B).

Ejemplo: Hombre de 62 años con gastrectomía total por neoplasia gástrica desde hace tres años. A partir de esa fecha presenta anorexia, pérdida de peso progresiva y signos de deficiencia nutricional.

El examen clínico revela un paciente envejecido, desnutrido con 45 Kg.de peso, 1.73 m. de talla y Edema pretibial. Los exámenes de laboratorio muestran anemia e hipoproteinemia. El estudio radiológico demuestra un buen paso esófago-yeyunal.

Diagnóstico: Gastrectomía total y esófago-yeyuno anastomosis.

Deficiencia: 30.0% debiéndose además evaluar y ponderar la deficiencia por anemia e hipoproteinemia.

5.2.4 Páncreas

Esta glándula produce secreción exocrina y endocrina. La primera es necesaria para la digestión, absorción y metabolismo de los alimentos ingeridos. La deficiencia atribuible a la secreción endocrina se discute ampliamente en el capítulo del Sistema Endocrino.

Los síntomas y signos atribuibles a daño pancreático son dolor, náuseas, vómito, diarrea, esteatorrea, hemorragia gastrointestinal, pérdida de peso e ictericia.

Las patologías crónicas irrecuperables más frecuentes del páncreas son, la ausencia total o parcial de la glándula, de orden quirúrgico, la pancreatitis recurrente y la pancreatitis crónica, usualmente de origen alcohólico. Como síntomas cardinales se tienen el dolor, ocasionalmente intratable, y la mala asimilación con diarreas de alto volumen, a veces de más de un litro al día, a diferencia de la mala absorción de origen intestinal, con diarreas entre 300 y 1.000 ml al día. Usualmente son personas con varias intervenciones quirúrgicas y fístulas de alto volumen.

El análisis del funcionamiento de esta glándula incluye estudio radiológico, TAC, ecografía, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y angiografía, análisis de materia fecal, tolerancia a la glucosa, enzimas pancreáticas en sangre, orina y deposiciones. Estudio de absorción de grasas, proteínas y vitaminas liposolubles.

Criterios para la evaluación de la deficiencia producida por alteración del páncreas:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Se detectan síntomas y signos de origen pancreático y existe alteración anatómica. No se requiere tratamiento contínuo, el peso se mantiene en niveles aceptables.

Ejemplo: Obeso con pancreatitis recurrente secundaria a transgresión alcohólica alimentaria, sin signos de insuficiencia pancreática.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 14.9%

Se presentan síntomas y signos de lesión orgánica del páncreas y alteracion anatómica. Se requieren tratamiento permanente y limitaciones dietéticas para el control de los síntomas, se mantiene el peso o bien, éste no es inferior al normal para la persona.

Ejemplo: Hombre de 36 años a quien se le practicó pancreatectomía parcial por presentar quiste traumático; a pesar del tratamiento adecuado de sustitución presenta diarreas intermitentes, esteatorrea, pérdida de 10% de su peso. Se agrega a lo anterior severo dolor epigástrico y dorsal que lo obliga a hospitalizarse 1 o 2 veces al año.

Diagnóstico: Pancreatitis crónica post-traumática con insuficiencia pancreática post-pancreatectomía parcial.

Deficiencia global 10.0%.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15.0 - 24.9%

Una persona pertenece a este grupo cuando presenta síntomas y signos de lesión pancreática que se acompañan de alteraciones anatómicas. Ni la dieta ni los medicamentos controlan las molestias, hay desnutrición y pérdida de peso moderadas.

iv. Clase IV: Deficiencia global: 25.0 - 37.5%

Corresponden a esta clase las personas con severos síntomas y signos de falla pancreática y lesión anatómica que no se controlan con el tratamiento, la pérdida de peso es severa. Debe considerarse en este grupo a las personas sometidas a pancreatectomía total.

Ejemplo: Hombre de 47 años, con apatía, irritabilidad y confusión. Le fue practicada pancreatectomía total y duodenectomía por un tumor benigno de la cabeza del páncreas, quedando como secuelas sindrome de mala absorción y esteatorrea que se controlan parcialmente con tratamiento de sustitución; además Diabetes Mellitus insulino-dependiente y progresiva pérdida de peso.

Diagnóstico: Insuficiencia pancreática secundaria a pancreatectomía.

Deficiencia: 35.0% que debe ser combinada con la diabetes insulino dependiente.

5.2.5 Intestino Delgado

El intestino delgado participa en la digestión y transporte de los alimentos.

Síntomas y signos: dolor abdominal, distensión, hemorragia, diarrea, pérdida de peso, debilidad, vómito, fiebre, anemia y otros.

Su evaluación se realiza mediante estudio radiográfico, estudio de motilidad, biopsia, medición de la absorción intestinal, ésta última con medición de grasa en las deposiciones, estudio de la absorción, por ejemplo, de vitamina A y D-xylosa, determinación de vitaminas y nutrientes en el plasma.

Criterios para la evaluación de la deficiencia producida por patología del intestino delgado:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%.

Hay síntomas atribuibles a este segmento intestinal pero no requiere de tratamiento contínuo y no hay pérdida de peso.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%.

Pertenecen a esta clase aquellos pacientes con síntomas y signos de lesión orgánica intestinal. Requieren de dieta y medicamentos para regular sus síntomas, la pérdida de peso no sobrepasa el 10% del normal.

Ejemplo: Hombre de 64 años, con diarreas, pérdida de peso por debajo del 10%. Al examen se comprueba la existencia de divertículos. Un tratamiento adecuado controla sus molestias.

Diagnóstico: Diverticulosis intestinal. Deficiencia 8.0%.

iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 22.4%

Se presentan síntomas y signos de lesión intestinal con daño orgánico de este segmento. Ni los medicamentos ni la dieta mejoran totalmente los síntomas y signos. La pérdida de peso es moderada.

Ejemplo: Paciente que padece enfermedad de Crohn, con episodios recurrentes que se controlan con dieta, vitaminas y corticoides eventualmente. No requiere cirugía, pérdida de peso 15%.

iv. Clase IV: Deficiencia global: 22.5 - 37.5%.

Existen marcados síntomas y signos por lesión anatómica del intestino delgado, que no son controlados por el tratamiento y hay pérdida de peso severa.

Ejemplo: Mujer de 35 años a quien un año antes se le practicó resección de parte del yeyuno e íleon por presentar vólvulo intestinal. Actualmente en tratamiento con dieta, suplementos nutricionales y drogas para disminuir el dolor abdominal y la diarrea. Frecuentemente presenta síntomas y signos de tetania y deshidratación que requieren hospitalización para reponer electrolitos. Pesa 43 Kg. talla 1.73 m. La absorción de grasas y D-xylosa se encuentra alterada.

Diagnóstico: Sindrome de Intestino Corto - Sindrome Carencial.

Deficiencia global 37.5%.

Deficiencia global por lesiones del tracto digestivo superior: Boca, Esófago,estómago, duodeno, intestino delgado y páncreas.

Clase I               Clase II            Clase III          Clase IV

(Deficiencia          (Deficiencia        (Deficiencia       (Deficiencia

0-4%)                 5-9.9%)             10-22.4%)          22.5-37.5%)

Existen síntomas y    Existen síntomas y  Existen síntomas   Existen síntomas

signos de enferme-    signos de enferme-  y signos de enfer- y signos de en-

dad en la parte su-   dad en la parte     medad en la parte  fermedad en la

perior del aparato    superior del apa-   superior del apa-  parte superior

diges-tivo o hay      rato digestivo o    rato digestivo o   del aparato di-

alteracion o          hay alteración o    hay alteración o   gestivo o hay

pérdida anatómica;    pérdida anatómica;  pérdida anatómica  alteración o

                                                          pérdida ana-

                                                          tómica;

        Y                  Y                   Y                  Y

No se requiere tra-   Se necesita guar-   La dieta y medi-   Los síntomas

tamiento contínuo;    dar dieta y medi-   cación controlan   no se pueden

                   cación para contro- completamente los  controlar con

                   lar los síntomas,   síntomas, signos,  el tratamiento;

                   signos, la desnu-   la desnutrición,

                   trición o estos     o estos dos

                   dos últimos;        últimos;

          Y                  Y                   O                  O

El peso normal se     La pérdida de peso  La pérdida de     La pérdida de

mantiene;             no excede el rango  peso es un rango  peso es un rango

                   normal.             moderado y se     severo y se

                                       atribuye a un     atribuye a un

                                       desorden de la    desorden de la

                                       parte superior    parte superior

                                       del aparato di-   del aparato di-

                                       gestivo.          gestivo.

       O

No hay secuelas

después de la

operación.

Ejemplos de patologías que se incluyen en la clase IV:

i. Hemorragia gastrointestinal recurrente de causa indeterminada con anemia manifestada por hematocritos repetidos de 30% o menos.

ii. Estrechez, estenosis u obstrucción del esófago, demostrada radiológica y endoscópicamente, con pérdida de peso severa según las Tablas No. 5.1A y 5.1B.

iii. Ulcera péptica, diagnosticada radiológica y endoscópicamente con:

  * Ulceración recurrente luego de cirugía definitiva y persistente a pesar

 de la terapia;

  * O, fístula inoperable;

  * U, obstrucción demostrada por rayos x y endoscopia; a pesar de cirugía o

 inoperable;

  * O, pérdida de peso severa según las Tablas No. 5.1A y 5.1B.

iv. Enteritis Regional.

Diagnosticada en hallazgo operatorio, o en estudios baritados, o en biopsia y endoscopia. Es mayor de 33% cuando hay:

  * Obstrucción intestinal recurrente o persistente, evidenciada por dolor

 abdominal, distensión, náuseas, vómito y acompañada por zonas de

 estenosis del intestino delgado y dilatación intestinal proximal;

  * O, manifestaciones sistemáticas persistentes, tales como artritis,

 iritis, fiebre o disfunción hepática no atribuible a otras causa;

  * O, oclusión intestinal intermitente debida a absceso intratable o

 formación de fístula;

  * O, pérdida de peso severa según se describe en las Tablas No. 5.1A y

 5.1B;

  * O, requerimiento de nutrición parenteral permanente.

5.3 Colon y recto

Estos segmentos intestinales absorben el agua y electrolitos y reducen la cantidad final de los productos de la digestión. Además, almacenan provisionalmente los productos de desecho que durante este lapso son sometidos a síntesis por bacterias produciendo ciertos efectos nutricionales.

Síntomas y signos: diarreas, constipación, dolor, tenesmo, moco, pus y sangre en las deposiciones, pérdida de peso, fiebre y anemia. La diarrea crónica colónica usualmente de origen funcional es de bajo volumen, menos de 300 ml en 24 hrs., y no compromete el estado general de la persona.

El estudio se efectúa mediante endoscopia, coproanálisis, biopsia y enema baritado.

Deficiencia global debida a patología del colon y recto:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Los síntomas y signos de enfermedad del colon o del recto son infrecuentes y de corta duración no existe limitación funcional, no se requiere de dieta ni medicamentos. No hay manifestaciones sistemáticas ni cambios en el peso o el estado nutricional.

Ejemplo: diverticulosis del colon, hallazgo en sólo un enema baritado efectuado como examen rutinario.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%

Existen síntomas y signos leves de alteración de la función intestinal y moderado dolor. Se requiere restricción mínima en la dieta y terapia sistemática. No hay pérdida de peso.

Ejemplo: Colitis ulcerosa idiopática leve.

iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 19.9%.

Hay evidencia de patología colónica o rectal, hay claras manifestaciones de dolor abdominal y restricción de las actividades durante los ataques. Se requiere de dieta especial y drogas a pesar de las cuales se presenta anemia y pérdida de peso moderado.

Ejemplo: Colitis ulcerosa idiopática moderada o severa.

iv. Clase IV: Deficiencia global: 20.0 - 30.0%.

Hay persistentes molestias, dolor intenso, limitación de la actividad física, se requiere de severas restricciones dietéticas y medicación contínua que no controlan totalmente el cuadro.

Hay manifestaciones generales como fiebre, anemia y pérdida de peso, no hay períodos de remisión prolongados.

Ejemplo: colitis ulcerosa o granulomatosa confirmada por endoscopia, enema baritado, biopsia o hallazgos operatorios, además de:

* Ausencia de mejoría después de colectomía total;

* O, deposiciones sanguinolentas a repetición o persistentes y anemia

onfirmada en exámenes seriados con hematocrito de 30% o menos;

* O, manifestaciones sistemáticas recurrentes o persistentes, tales como

rtritis, iritis, fiebre, disfunción hepática no atribuibles a otras

ausas;

* U, obstrucciones intestinales intermitentes debidas a abscesos intratables,

ormación de fístula o estenosis;

* O, pérdida de peso severa según las Tablas No 5.1A., 5.1B.

Deficiencia global por lesiones del colon y recto

Clase I              Clase II           Clase III           Clase IV

(Deficiencia         (Deficiencia       (Deficiencia        (Deficiencia

-4.9%)              5-9.9%)            10-19.9%)           20.0-30.0%)

Signos y síntomas    Hay evidencia ob-  Hay evidencia ob-   Hay evidencia

de enfermedad del    jetiva de enfer-   jetiva de enfer-    objetiva de en-

colon o recto in-    medad del colon o  medad del colon o   medad del colon

frecuentes y de      del recto, o hay   del recto, o hay    o del recto, o

corta duración       pérdida o altera-  pérdida o altera-   hay pérdida o

                  ción anatómica.    ción anatómica.     alteración ana-

                                                         tómica.

                           Y                   Y                   Y

                   Existen signos    Tiene períodos de   Alternaciones de

                   patológicos gas-  exacerbación de     las funciones

                   trointestinales   síntomas que osci-  intestinales que

                   leves, en ocasio- lan entre modera-   persisten en re-

                   nes con irregu-   dos y fuertes con   poso y se acom-

                   laridades en el   alteraciones en     pañan de dolor.

                   funcionamiento    las funciones in-

                   del intestino y   testinales acompa-

                   acompañados de    ñados de dolor

                   dolor.            periódico conti-

                                     nuo.

       Y                 Y                   Y                    Y

No necesita limitar   Puede ser nece-   Durante los ata-    La limitación

sus actividades,      saria una dieta   ques es necesario   de actividades,  

tener dieta espe-     especial y una    restringir sus ac-  continuas res-

cial ni medicación    medicación lige-  tividades, dieta    tricciones en las

                   ra.               especial y medi-    dietas y medica-

                                     cación.             ción no controlan

                                                         completamente los

                                                         síntomas.

        Y                 Y                  Y                 Y

No hay otras mani-    La nutrición es   Existen manifes-    Existen manifes-

festaciones en        normal.           taciones consti-    taciones consti-

otros sistemas                          tucionales: fie-    tucionales: fie-

constitucionales                        bre, anemia,        bre, pérdida de

y se puede mante-                       pérdida de peso     peso en rango

ner el peso y                           en rango severo.    severo.

nutrición norma-

les.

        O                                                         0

No ha quedado                                               No hay remisión

secuela despues de                                          prolongada de

la operación.                                               los síntomas.

5.4 Conducto anal

El ano controla la defecación, función posible por las contracciones propulsivas del colon y del recto que se encuentran coordinadas por los segmentos voluntarios e involuntarios del esfínter anal.

La incontinencia por patología se discute en el capítulo correspondiente al Sistema Nervioso.

Síntomas y signos: son los más frecuentes, alteraciones en la continencia, urgencia para defecar, dolor, tenesmo, rectorragia, diarrea o constipación.

Su estudio se efectúa directamente por palpación, anoscopia, rectoscopia, biopsia o ambos.

La patología derivada del conducto anal por sí sola se traduce en deficiencia de bajos porcentajes, sólo la combinación con otras enfermedades podría llevar a una deficiencia superior a 33%.

Deficiencia global por lesiones del conducto anal.

Clase I              Clase II            Clase III          Clase IV

(Deficiencia        (Deficiencia         (Deficiencia       (Deficiencia

0-4.9%)              5-9.9%)              10-19.9%)          20-30%)

Existen señales de  Existen señales de   Existen señales    Hay pérdida o

enfermedad del      enfermedad del con-  de enfermedad del  alteración anató-

conducto anal o     ducto anal o hay     conducto anal o    mica significa-

hay pérdida o       pérdida o alte-      pérdida o alte-    tica.

alteración ana-     ración anatómica;    ración anatómica;

tómica;

    O                     Y                    Y                  Y

Existe ligera in-   Hay incontinencia    Incontinencia fecal  Completa in-

continencia con     fecal moderada, pe-  parcial que requie-  continencia

excrementos sóli-   ro parcial, la cual  re tratamiento       fecal;

dos, líquidos o     se requiere trata-   continuo.

ambos.              miento continuo.

     O                    O                     O                 Y Los síntomas pato-  Los síntomas persis-  Los síntomas de     Los síntomas de

lógicos en el con-  ten y no ceden com-   enfermedad en el    enfermedad no

ducto anal son      pletamente al trata-  conducto anal       responden ni

leves intermiten-   miento.               persisten y no      se pueden me-

tes y ceden al                            se pueden mejo-     rar con el

tratamiento                               rar con el tra-     tratamiento.

                                       miento.

5.5 Estomas quirúrgicos

Los estomas quirúrgicos permanentes, ordinariamente se crean para compensar una pérdida anatómica y permitir el ingreso o egreso de materias por el tracto digestivo.

Si un paciente tiene un estoma quirúrgico permanente, los valores siguientes deberán combinarse con los valores determinados por el sistema involucrado.

                  Porcentaje de deficiencia

Esofagostomía                10%

Yeyunostomía                 12.5%

Ileosostomía                 12.5%

Colostomía                    7.5%

5.6 Hígado y vías biliares

Las principales funciones incluyen el metabolismo proteico de los hidratos de carbono y lípidos; la conjugación de hormonas y drogas; la síntesis de proteínas, albúmina, anticuerpos, protrombina, etc. y el metabolismo de los pigmentos y sales biliares, estos últimos excretados por la bilis.

Los síntomas y signos principales derivados de la patología hepática y de las vías biliares son: dolor, ictericia, anorexia, náuseas, vómito, astenia, adinamia, pérdida de peso, hematemesis, ascitis y alteraciones de la conciencia.

Las técnicas de estudio comprenden; estudio radiológico con contraste del tracto digestivo, vías biliares o circulación portal; endoscopia, biopsia hepática, pruebas químicas de función hepática y otras pruebas de imagenologia hepato-biliar convencional y por técnicas de medicina nuclear.

5.6.1 Deficiencia global de la persona por lesiones del hígado

Clase I               Clase II            Clase III          Clase IV

(Deficiencia         (Deficiencia         (Deficiencia       (Deficiencia

0-4.9%)               5-12.4%)             12.5-24.9%)        25-45%)

Existe evidencia     Existe evidencia ob-  Existe evidencia  Existe evidencia

objetiva de enfer-   jetiva de enferme-    objetiva de en-   objetiva de en-

medad persistente    dad persistente del   fermedad crónica  fermedad progre-

del hígado aunque    hígado aunque no      progresiva del    siva de hígado

no haya habido sín-  haya habido sínto-    hígado, con his-  con historia de

tomas, o historia    mas: historia de      toria de icte-    ictericia, asci-

de ascitis, icte-    ascitis,ictericia,    ricia ascitis,    tis várices eso-

ricia, várices       vári-ces sangrante    várices eso-      fágicas o gás-

sangrante de eso-    de esofago durante    fágicas o gás-    tricas sangran-

fago durante cinco   cinco años.           tricas sangran-   tes y recurren-

años.                                      tes, por lo me-   tes con encefa-

                                        nos dos episo-    lopatía por

                                        dios en el últi-  insuficiencia

                                        mo año.           hepática.

       Y                   Y                    Y                 Y

La nutrición es     No hay desnutrición    Puede haber des-   Hay desnutri-

buena y no hay      ni astenia ni adina-   nutrición astenia  ción.

astenia ni adina-   mia.                   y adinamia.

mia

        Y                    Y                   O

Las pruebas quími-  Las pruebas quími-     Intoxicaciones

cas muestran alte-  cas muestran alte-     intermitentes por

ración leve de la   ración leve de la      amonio o carne

función             función hepatica

        O                 O                       O

Hay desordenes      Albuminemia igual     Albuminemia menor

elementales en el   o menor a 3 grs.      a 3 grs por cien

metabolismo de la   por cien. Protom-     y protombinemia

bilirrubina         binemia igual o       menor de 60%, a

                    menor de 60% a        pesar de haberse

                 pesar de haberse      utilizado 10 mg  

                 utilizado 10 mg.      de Vit. K (natu-

                 de Vit. K (natu-      ral) intramuscu-

                 ral) intramuscu-      lar

                 lar.

5.6.2 Deficiencia de Vias biliares

Clase I              Clase II             Clase III          Clase IV

Deficiencia 0-4.9%   Deficiencia 5-12.4%  Deficiencia        Deficiencia

                                       12.5-24.9%         25-45%

Episodios ocaciona-  Hay deficiencia re-  Obstruccion irre-  Ictericia per-

les de mal funcio-   currente de las      parable de las     sistente y pro-

namiento de las      vias biliares a      vias biliares con  gresiva, enfer-

vias biliares

  pesar del trata-     colangitis reci-   medad del híga-

                  miento.              divante.           do debida a una

                                                          obstrucción del

                                                          conducto biliar

                                                          común.

La Deficiencia clase IV corresponde a las siguientes patologías del hígado y vías biliares:

Enfermedad Crónica del Hígado como cirrosis portal post-necrótica o biliar, hepatitis crónica activa y enfermedad de Wilson, con:

i. Várices esofágicas, demostradas endoscópica y radiológicamente, con una historia de hemorragia masiva.

ii. O, derivación quirúrgica de estas várices;

iii. O, bilirrubinemia de 2.5 mg. % o más, en exámenes seriados por lo menos durante 5 meses;

iv. O, encefalopatía que se debe evaluar según los criterios aplicados en el capítulo de Enfermedades Mentales.

v. O, confirmación de la existencia de enfermedad crónica del hígado, mediante biopsia y uno de los siguientes criterios:

* Ascitis no atribuible a otras causas, recurrente o persistente por lo menos durante 3 meses, demostrada por clínica o ultrasonido abdominal o asociada a hipoalbuminemia de 3.0 gr. % o menos.

* Necrosis de las células hepáticas o inflamación de por lo menos 3 meses, documentada por hipoprotrombinemia (40%) y alteración de las enzimas que indican disfunción hepática.

5.7 Sobrepeso y bajo peso

La obesidad y desnutrición son estados de anormalidad física, que pueden tener por causa alguna enfermedad. En casos extremos se acompañan de trastornos fisiológicos proporcionales a la magnitud de la anormalidad y pueden condicionar un empeoramiento o una irrecuperabilidad de otras enfermedades.

Actualmente hay tratamientos eficientes para la obesidad y la desnutrición, pero no siempre están exentos de riesgos, ni al alcance de la mayoría de las personas; además pueden restringir las actividades de vida diaria, como por ejemplo, la alimentación parenteral intermitente o contínua.

Aún a riesgo de simplificar el problema, se asignarán deficiencias de acuerdo a los estados permanentes de sobrepeso o bajo peso, según tablas internacionales aceptadas.

Esta deficiencia es independiente de la que produzcan otras enfermedades, relacionadas o no, con la obesidad o desnutrición y deben combinarse los valores para obtener la deficiencia total definitiva o consultar la tabla de valores combinados.

Para asignar una deficiencia por sobrepeso, debe verificarse por lo menos una de las siguientes situaciones:

i. Historia de dolor y limitación motora en cualquier articulación sostenedora de peso o en la columna, con signos físicos positivos, evidencia radiográfica de artrosis de dicha articulación, de la columna, o de ambas; o

ii Hipertensión arterial con presiones diastólicas sostenidas y persistentes superiores a 100 mm Hg; o

iii. Historia de insuficiencia cardiaca congestiva con evidencia de estasis venosa, hepatomegalia, congestión pulmonar o edema periférico; o,

v. Insuficiencia venosa crónica con dilataciones varicosas superficiales en una extremidad inferior, dolor al soportar el peso y edema persistente; o

vi. Enfermedad respiratoria con capacidad vital forzada igual o inferior a 20 litros por minuto o un nivel de hipoxia significativo.

Se asignarán las siguientes deficiencias, según las Tablas No. 5.1A y 5.1B:

i. Sobrepeso moderado = deficiencia 5 - 9.9%

ii. Sobrepeso marcado = deficiencia 10 - 22.4%

iii. Sebrepeso severo = deficiencia 22.5 - 37.5%

Para asignar una deficiencia por bajo peso, la persona deberá presentar por lo menos uno de los siguientes factores:

i. Albuminemia de 3.0 g% o menos;

ii. O, hematocritos de 30% o menos;

iii. O, calcemia total de 8.0 mg% o menos;

iv. O, diabetes Mellitus no controlada, con hiperglicemia o Cetosis

 repetidas;

v. O, grasa en muestra de deposiciones de 24 horas igual o superior a 7.0 g.,

en paciente con dieta de grasa de no más de 100 g.;

vi. O, nitrógeno en deposiciones de 24 horas igual o superior a 3.0 g.;

vii. O, ascitis o edema recidivante o persistente, no atribuible a otra

  causa; o

viii. Dolor por pancreatitis crónica intratable e inoperable.

TABLA No 5.1 A

DE CONSTITUCION PARA HOMBRES

(Peso en Kilogramos y estatura en centímetros, sin zapatos)

Estatura                   Bajo Peso   Peso      Sobrepeso

             Severo     Moderado   Normal      Moderado     Marcado

133 a 137    27 o menos    28 a 32    33 a 55      71 a 80      81 a 90

138 a 142    29 o menos    30 a 34    35 a 59      76 a 85      86 a 95

143 a 147    31 o menos    32 a 36    37 a 63      81 a 90      91 a 100

148 a 152    34 o menos    35 a 39    40 a 67      86 a 95      96 a 105

153 a 157    36 o menos    37 a 42    43 a 71      91 a 100    101 a 110

158 a 162    39 o menos    40 a 45    46 a 75      96 a 105    106 a 115

163 a 167    41 o menos    42 a 48    49 a 79     101 a 110    111 a 120

168 a 172    44 o menos    45 a 51    52 a 83     106 a 115    116 a 125

173 a 177    46 o menos    47 a 54    55 a 87     111 a 120    121 a 130

178 a 182    49 o menos    50 a 57    58 a 91     116 a 125    126 a 135

183 a 187    51 o menos    52 a 60    61 a 95     121 a 130    131 a 140

188 a 192    54 o menos    55 a 63    64 a 99     126 a 135    136 a 145

193 a 197    56 o menos    57 a 66    67 a 103    131 a 140    141 a 150

198 a 202    59 o menos    60 a 69    70 a 107    136 a 145    146 a 155

203 a 207    62 o menos    63 a 73    74 a 111    141 a 150    151 a 160

208 a 212    65 o menos    66 a 77    78 a 115    146 a 155    156 a 165

Estatura         Severo

133 a 137        91 o más

138 a 142        96 o más

143 a 147       101 o más

148 a 152       106 o más

153 a 157       111 o más

158 a 162       116 o más

163 a 167       121 o más

168 a 172       126 o más

173 a 177       131 o más

178 a 182       136 o más

183 a 187       141 o más

188 a 192       146 o más

193 a 197       151 o más

198 a 202       156 o más

203 a 207       161 o más

208 a 212       166 o más

 TABLA No 5.1 B

DE CONSTITUCION PARA MUJERES

so en Kilogramos y estatura en centímetros, sin zapatos)

Estatura                           bajo peso       peso

               Severo            Moderado       normal        Moderado

133 a 137        25 o menos        26 a 29        30 a 48         63 a 71

138 a 142        27 o menos        28 a 31        32 a 52         68 a 76

143 a 147        29 o menos        30 a 33        34 a 56         73 a 81

148 a 152        32 o menos        33 a 36        37 a 60         78 a 86

153 a 157        34 o menos        35 a 39        40 a 64         83 a 91

158 a 162        37 o menos        38 a 42        43 a 68         88 a 96

163 a 167        39 o menos        40 a 45        46 a 72         93 a 101

168 a 172        42 o menos        43 a 48        49 a 76         98 a 106

173 a 177        44 o menos        45 a 51        52 a 80         103 a 110

178 a 182        47 o menos        48 a 54        55 a 84         108 a 116

183 a 187        49 o menos        50 a 57        58 a 88         113 a 121

188 a 192        52 o menos        53 a 60        61 a 92         118 a 126

193 a 197        54 o menos        55 a 63        64 a 96         123 a 131

198 a 202        57 o menos        58 a 66        67 a 100        128 a 136

203 a 207        60 o menos        61 a 70        71 a 104        133 a 141

208 a 212        63 o menos        64 a 74        75 a 108        138 a 146

 Estatura          Sobrepeso

                Marcado         Severo

133 a 137        72 a 80           81 o más

138 a 142        77 a 85           86 o más

143 a 147        82 a 90           91 o más

148 a 152        87 a 95           96 o más

153 a 157        92 a 100         101 o más

158 a 162        97 a 105         106 o más

163 a 167       102 a 110         111 o más

168 a 172       107 a 115         116 o más

173 a 177       112 a 120         121 o más

178 a 182       117 a 125         126 o más

183 a 187       122 a 130         131 o más

188 a 192       127 a 135         136 o más

193 a 197       132 a 140         141 o más

198 a 202       137 a 145         146 o más

203 a 207       142 a 150         151 o más

208 a 212       147 a 155         156 o más

NOTA: -Estaturas inferiores a 143 cm, están consideradas arbitrariamente como enanismo.

* Estaturas superiores a 202 cm. están consideradas arbitrariamente como gigantismo.

5.8 Otras patologías de la pared abdominal:

En este grupo se quiere destacar el grupo de hernias de la pared y la cavidad abdominal, no suceptibles de corrección quirúrgica por contraindicaciones de esta, en cuyo caso la deficiencia será:

Hernias simples:                                    Deficiencia global

- Inguinal, umbilical, crural y otras menos frecuentes.    0 - 2.5%

- Hernia diafragmática                                   2.4 - 4.9%

- Hernia inguinal bilateral                              5.0 - 7.5%

- Hernia Inguino-escrotal                                2.5 -15.0%

- Hernia recidivante                                           7.5%

Otras hernias complejas:

- Eventración abdominal                               15.0 - 20.0 %

- Hernia Hiatal con sintomatología y

epercusión somática.                               20.0 - 25.0 %

 CAPITULO VI.

SISTEMA GENITAL Y URINARIO

6. SISTEMA GENITAL Y URINARIO

6.1 INTRODUCCION

Estas normas aportan criterios para evaluar las deficiencias por el daño permanente que las patologías de los sistemas genital, urinario, o ambos originan en el organismo de las personas.

El análisis de este sistema comprende el tracto urinario superior, la vejiga, la uretra, los órganos genitales masculinos, y los órganos genitales femeninos.

6.2 TRACTO URINARIO SUPERIOR

6.2.1. Descripción

El tracto urinario superior está constituido por los riñones y el sistema pielocalicial. El riñón es un importante órgano de control de la homeostasis, cuyas anormalidades pueden variar desde cambios clínicos no detectables hasta manifestaciones generales de deterioro de la reserva renal y obstrucción urinaria.

6.2.1.1. Determinación de Enfermedad Renal Crónica

Se determina según los siguientes parámetros:

i. Historia Clínica y Examen Físico

ii. Evidencia de la naturaleza progresiva de la enfermedad y exámenes de ayuda diagnóstica que demuestren deterioro de la función renal, tales como: examen de orina completo, creatinemia, depuración de creatinina, ecografía, pielografía y demás estudios que se requieran para su diagnóstico y seguimiento.

6.2.1.2. Síndrome Nefrótico

El diagnóstico clínico debe incluir:

i. La descripción y extensión del edema (pretibial, periorbital o sacro) y la existencia de ascitis, derrame pleural, pericárdico o hidroartrosis.

ii. Los exámenes de laboratorio específicos que constaten la presencia de proteinuria, los demás efectuados y los resultados de la biopsia renal si se ha realizado.

iii. Evaluación del daño resultante de complicaciones tales como hipotensión ortostática severa, infección recurrente o

trombosis venosa.

6.2.1.3. Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal o Trasplante Renal.

La severidad del daño se da en un porcentaje de la función renal previa existente a la iniciación de la diálisis, cuando un paciente debe someterse periódicamente a este procedimiento.

El porcentaje de función renal restaurada y el tiempo requerido para obtener una mejoría en una persona sometida a transplante renal depende de varios factores que deben tenerse en cuenta, incluyendo el grado de recuperación de la función renal obtenida con posterioridad al trasplante, la incidencia y severidad de la infección renal si la hay, la existencia de rechazo, las complicaciones sistémicas como anemia, neuropatía, etc., y los efectos colaterales de los corticoides e inmunosupresores que se deben usar.

Se requiere un período de observación de por lo menos un año posterior al transplante para determinar razonablemente si el paciente ha alcanzado el punto de mejoría deseado y estable.

6.2.2. Criterios de evaluación de la deficiencia del Tracto UrinarioSuperior.

A la persona con riñón único por cualquier causa debe asignársele 5.0% de deficiencia global, ya que ha tenido una pérdida estructural de un órgano esencial. Ese valor tiene que ser combinado con cualquier deficiencia permanente (incluyendo la deficiencia en el riñón restante) que sea relevante en el caso considerado.

Los siguientes valores de la deficiencia por derivaciones permanentes deben ser combinados con los determinados bajo los criterios previamente dados, sin tener en cuenta como funcionan en la preservación de la integridad renal y en la eliminación de la orina:

Derivaciones                           Deficiencia global( % )

Derivaciones uretero-intestinales              5.0 - 10

Ureterostomía cutánea sin intubación           5.0 - 10

Nefrostomía o ureterostomía intubada           7.5 - 15

6.2.2.1 Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

i. Existe una disminución de la función del tracto urinario superior definida por una depuración de creatinina de 75 - 90 litros/24 horas (mayor a 50 ml/min) y presenta una excreción de Fenolsulfonoftaleína (PSP) de 15 a 20% en 15 minutos.

ii. Existen síntomas y señales intermitentes de disfunción del tracto urinario superior que no requieren de un tratamiento o vigilancia continuos.

Ejemplo: Hombre de 22 años que a los 12 años presentó amigdalitis estreptoccócica aguda, seguida de edemas, oliguria y disminución de la función renal. Parcial de orina con hematuria macroscópica, hematíes incontables y cilindruria; proteinuria de 2.4 gr/24 horas, depuración de Creatinina 72 l/24 horas (50 ml/min). Despues del episodio agudo y una larga convalencencia, mejoró sus parametros sustancialmente, con persistencia de la hematuria microscópica hasta su desapareció. Después de 6 meses la depuración de Creatinina fue de 130 l/ 24 h (90 ml/m). El seguimiento posterior reveló un paciente sano con una bipsia renal normal y una Depuración de Creatinina de 158 l / 24h (110 ml/m).

Diagnóstico: Riñones sanos, recuperación completa de glomerulonefritis post-estreptoccócica.

Deficiencia: 0 %

6.2.2.2 Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 14.9%

i. Existe una disminución de la función del tracto urinario superior definida por una depuración de creatinina de 60 - 75 litros/24 horas (mayor a 35 ml/min) y presenta una excreción de PSP de 10 - 15% en 15 minutos.

ii. Aunque la depuración de creatinina sea mayor de 75 litros/24 horas (52 ml/min) y la excreción de PSP sea superior a un 16% en 15 minutos, los síntomas y señales de enfermedad o de disfunción del tracto urinario superior requieren de una vigilancia contínua y un tratamiento frecuente.

Ejemplo: Hombre de 36 años que al examen de ingreso de aseguradora se le encontró proteinuria; a los 18 años había sido rechazado del ejército por causa similar; la depuración de Creatinina 86 l/24 horas (60 ml/min). En la biopsia realizada se encontró una glomerulonefritis difusa y generalizada muy leve. El seguimiento en los siguientes 6 años no mostró cambios en los niveles de proteinuria y la Depuración de Creatinina promedió 72 l / 24h (50 ml/m).

Diagnóstico: Nefritis membranosa crónica.

Deficiencia: 12.5 %

6.2.2.3 Clase III: Deficiencia global: 15.0 - 29.9%

i. Aparece una disminución de la función del tracto urinario superior determinada por una depuración de creatinina de 40 - 60 litros/24 horas (28 a 42 ml/min) y por excreción PSP de 5% a 10% en 15 minutos.

ii. Aunque la depuración de creatinina sea de 60 - 75 litros/24 horas (42 a 52 ml/min) y la excreción de PSP de 10 - 15% en 15 minutos, los síntomas y signos de la enfermedad o de la disfunción del tracto urinario superior se controlan en forma incompleta con tratamiento quirúrgico o médico constante.

Ejemplo: Hombre de 52 años con obstrucción bilateral congénita de unión uretero-pélvica, hidronefrosis marcada, cálculos renales bilaterales, infección urinaria y disminución de la función renal. Después de la remoción de los cálculos y pieloplastia bilateral, la función renal mejoró y se estabilizó, pero las anormalidades estructurales persistieron. La Depuración de Creatinina promedió

70 l/24h (49 ml/m). La excreción de PSP fue de 15% en 15 min, pero por el deterioro funcional y anatómico recurren los episodios ocasionales de pielonefritis severa.

Diagnóstico: Cambios Hidronefróticos irreparables secundarios a obstrucción congénita de la unión uretero-pélvica, con pielonefritis recurrente.

Deficiencia: 18.0 %

6.2.3.4 Clase IV: Deficiencia global: 30.0 - 45.0%

i. Existe una disminución de la función del tracto urinario superior determinada por la depuración de creatinina inferior a 40 litros/24 horas (28 ml/min) y excreción de PSP inferior a 5% en 15 minutos.

ii. Aunque la depuración de creatinina sea de 40 a 60 litros/24 horas (28 - 42 ml/min) y la secreción de PSP sea de 5 - 10% en 15 minutos, los síntomas y signos de enfermedad o disfunción del tracto urinario superior persisten pese al tratamiento quirúrgico o médico constante.

Ejemplo: Mujer de 52 años a quien por un Carcinoma de cérvix le practicaron exenteración pélvica anterior y uretero-ileostomía hace 6 años, sin evidencia de recurrencia del cáncer. Se le removieron cálculos de los dos riñones, presenta periódicamente episodios de pielonefritis que requieren de medicación contínua, con cambios imagenológicos de la misma. La Depuración de Creatinina promedió 60 l / 24h (24 ml/m). La excreción de PSP fue de 10% en 15 min.

Diagnóstico: Derivación urinaria con Uretero-ileostomía y pielonefritis bilateral crónica.

Deficiencia: 32.0 % por Pielonefritis bilateral crónica,5.0 % por Uretero-ileostomía,

27.0 % por Exenteración pélvica anterior,que combinado da una deficiencia total de 53%.

6.2.3. Deficiencias por Patologías Crónicas

Existen daños de la función renal que generan un impedimento del tipo "Clase IV" debido a patología renal crónica tales como: enfermedad vascular hipertensiva de origen renal, nefritis crónica, nefrolitiasis, enfermedad poliquística, hidronefrosis crónica, etc., con las siguientes alteraciones:

6.2.3.1 Diálisis peritoneal o hemodiálisis crónica indispensable para la supervivencia, debido a falla renal irreversible; o

6.2.3.2. Trasplante renal evaluado un año después de efectuado, en que persiste una insuficiencia renal o complicaciones graves derivadas de éste.

6.2.3.3. Elevación persistente de la creatinemia en el curso de 4 meses o más, o reducción de la eliminación de la creatinina de 20 ml/min (29 l/24 horas) o menos durante 6 meses, con uno de los siguientes problemas:

i. Osteodistrofia renal manifestada por ostealgias severas y trastornos radiográficos como osteítis fibrosa, osteoporosis severa y fracturas patológicas; o

ii. Neuropatías sensoriales o motoras persistentes; o

iii. Prúrigo intratable; o

iv. Sindrome de Sobrecarga Hídrica, dando por resultado hipertensión diastólica igual o superior a 110 mm Hg o congestión vascular pulmonar; o

v. Anorexia marcada y persistente con pérdida de peso de acuerdo con los valores de la Tabla 1 en el capítulo Digestivo.

vi.Anemia persistente con Hematocrito de 30% o menos.

6.2.3.4. Sindrome Nefrótico con anasarca importante que persiste, a lo menos, 6 meses a pesar de la terapia descrita,

i. Y, albuminemia de 3.0 g/100 cc o menos y proteinuria de 3.5 g/24 horas o más, o

ii. Proteinuria de 10.0 g/24 horas o más.

6.3 VEJIGA

Síntomas y signos: incluyen alteraciones de la frecuencia urinaria (poliuria, polaquiuria, oliguria o nicturia), disuria de dolor o de ardor, urgencia urinaria, incontinencia, retención involuntaria, hematuria, piuria, cristaluria, excreción de cálculos urinarios y masas suprapúbicas, etc.

Técnicas de Ayuda diagnóstica:

Incluyen: cistoscopia, cistografía, cistouretrografía, urodinamia, cistometría, uroanálisis y urocultivos, entre otros.

Criterios para evaluar la deficiencia permanente por alteraciones de la vejiga.

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 7.4 %

Existen síntomas y signos de transtornos en la vejiga que requieren de tratamiento, pero sin existir un mal funcionamiento de ella.

Ejemplo: Telangectasias post-radioterapia de vejiga

ii. Clase II: Deficiencia global: 7.5 - 9.9%

* Hay síntomas y signos de trastornos de la vejiga, que requieren de un tratamiento constante.

* Existe buena actividad refleja de la vejiga, pero no hay control voluntario.

Ejemplo: Hombre de 47 años quien presentó polaquiuria por contractura vesical con vaciamiento de 20% cada 10 - 15 minutos, que requirió ureterosigmoidostomía, después de la cual pudo retornar a su actividad laboral usual.

Dignóstico: Cistitis crónica con contractura vesical y derivación ureterointestinal.

Deficiencia: 8 % por Cistitis crónica, 5 % por Ureterosigmoidostomía,

que combinado da una deficiencia total de 13%.

iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 19.9%

La vejiga posee una pobre actividad refleja (goteo intermitente) y no hay control voluntario.

iv. Clase IV: Deficiencia global: 20.0 - 30.0%

No hay un control reflejo, ni voluntario de la vejiga y se presenta goteo constante.

La extirpación de la vejiga por cualquier razón, con la consiguiente derivación urinaria, debe tener asignado un tipo similar de deficiencia.

6.4 URETRA

6.4.1. Descripción

Síntomas y Signos: incluyen disuria, disminución del chorro y el calibre urinario, retención, incontinencia, epi o hipospadias, masas periuretrales, estenosis uretrales, entre otras.

Técnicas de estudio:

Uretroscopia, uretrografía, cistouretrografía, endoscopia, uretrometría, cistometrografía, entre otras.

6.4.2. Criterios para la evaluación de la deficiencia por alteraciones deuretra.

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Existen síntomas y signos de patología uretral, los cuales requieren terapia intermitente para con su control.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 9.9%

Hay síntomas y signos de patología uretral que no pueden ser controlados efectivamente mediante tratamiento.

Ejemplo: Grave fractura de pelvis, periné lacerado.

6.5 ORGANOS GENITALES MASCULINOS

6.5.1. Descripción

Los órganos genitales masculinos comprenden el pene, escroto, testículos, epidídimo, cordones espermáticos, próstata y vesículas seminales.

6.5.1.1. Pene:

Síntomas y signos: incluyen anormalidades de erección, sensación y pérdida parcial o completa del pene.

Criterios Generales para la Valoración de la deficiencia por patología del pene:

Cuando se evalúa la función del pene es necesario considerar tanto la deficiencia de la función sexual como la deficiencia de la uretra, las cuales deben combinarse para la calificación final.

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 2.4 %

Es posible la función sexual, pero con diversos grados de dificultad en la erección, eyaculación, la conciencia de ésta, o ambas.

Ejemplo: Fibrosis postraumática de cuerpo cavernoso izquierdo.

ii. Clase II: Deficiencia global: 2.5 - 4.9%

Es posible la función sexual con erección suficiente, pero sin eyaculación o conciencia de ésta.

Ejemplo: Insuficiencia genito-uretral postraumática.

iii. Clase III: Deficiencia global: 5.0 - 7.5%

No es posible la función sexual.

Ejemplo: Insuficiencia postraumática neurológica y vascular peneana.

6.5.1.2. Escroto:

Síntomas y signos: incluye dolor, aumento de tamaño, pérdida de la movilidad y ubicación inapropiada de testículo.

Técnicas de Ayuda diagnóstica:

Incluye observación, palpación y examen testicular entre otras.

Criterios para la Evaluación de la deficiencia Permanente por Alteraciones del Escroto:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 %

Existen síntomas y signos de pérdida o de enfermedad de escroto y no hay prueba de mala función testicular, aunque pueda haber mala posición de los testículos.

Ejemplo: Ablación de la piel escrotal, que permite total reconstrucción del escroto.

ii. Clase II: Deficiencia global: 0 - 2.4 %

* Existen síntomas y signos de alteración estructural o de enfermedad del escroto, que requieren re-ubicar los testículos en otra posición distinta a la escrotal para preservar su función y exista dolor o incomodidad con actividad; o bien

* Existe pérdida total del escroto, la que en general corresponde a absceso escrotal diabético por lo que debe ponderarse con el deterioro correspondiente a la Diabetes Mellitus.

Ejemplo: Ablación de la piel escrotal por quemadura.

6.5.1.3. Testículos, Epidídimo y los Cordones Espermáticos.

Síntomas y Signos: dolor referido, alteraciones de los caracteres sexuales secundarios, cambios en el tamaño, contorno, posición y textura de estas estructuras. Anormalidades del semen y de las hormonas testiculares.

Técnicas de Ayuda diagnóstica:

Vasografía, linfangiografía, arteriografía espermática, venografía, biopsia, espermograma, análisis bioquímico de semen, estudios de hormona folículo-estimulante, excreción de cetosteroides e hidroxiesteroides, entre otros.

Criterios para evaluar la deficiencia Permanente por Alteraciones de Testículos, Epidídimo y los Cordones Espermáticos:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 2.9%

* Síntomas y signos de enfermedad de los testículos, de los epidídimos, de

  los cordones espermáticos, o de ambos, registrándose alteraciones

natómicas.

* No requiere tratamiento constante.

* No existen anomalías de la función seminal; o bien,

* Existe un solo testículo.

ii. Clase II: Deficiencia global: 3.0 - 6.9%

* Existen síntomas y signos de enfermedad de los testículos, de los   epidídimos, del cordón espermático o de ambos, y existe una alteración

natómica.

* Requiere de tratamiento frecuente o constante.

* Existen anomalías seminales y hormonales detectables.

iii. Clase III: Deficiencia global: 7.0 - 10.0%

El trauma o la enfermedad produce pérdida anatómica bilateral o no existe función seminal y hormonal detectable de los testículos, de los epidídimos, de los cordones espemáticos, o de ambos.

6.5.1.4. Próstata y vesículas seminales.

Síntomas y signos: puede incluir dolor local o referido, cambios de la consistencia, tamaño y textura detectables por el examinador; transtornos de la función de los cordones espermáticos, epidídimos y testículos; oligospermia, hemospermia y síntomas urinarios, entre otros.

Técnicas de ayuda diagnóstica:

Incluyen urografía, endoscopia, cateterización uretral y espermática, vasografía, biopsia, análisis de secreción prostática y patrones hormonales, entre otros.

Criterios para la Evaluación de la Deficiencia Permanente por alteraciones de la Próstata y de las Vesículas Seminales:

i. Clase I: Deficiencia global: 0%

* Existen síntomas y signos de disfunción o enfermedad prostática, vesicular   seminal, o ambas.

* Existe alteración anatómica.

* No se requiere tratamiento constante.

Ejemplo: Prostatitis crónica con exacerbaciones febriles agudas.

ii. Clase II: Deficiencia global: 0 - 2.4%

* Existen síntomas y signos frecuentes de disfunción o de enfermedad   prostática, vesicular seminal o ambas.

* Existe alteración anatómica.

* Requiere de tratamiento constante.

Ejemplo: Prostatitis aguda recurrente y crónica.

iii. Clase III: Deficiencia global: 2.5 - 5.0%

Hay ablación de la próstata, vesículas seminales, o ambas.

6.6 ORGANOS GENITALES FEMENINOS

6.6.1. Descripción

Bajo este concepto se incluyen vulva, vagina, útero, trompas de Falopio y ovarios. Para determinar la deficiencia se reconoce que la edad influye mientras la mujer se encuentra en edad reproductiva.

6.6.2. Vulva y Vagina.

Síntomas y signos: incluyen pérdida o alteraciones de la sensibilidad, agenesia parcial o completa, signos de inflamación, leucorrea, fetidez, eritemas, dispareunia, cicatrices y úlceras, entre otros.

Técnicas de Ayuda diagnóstica:

Observación, Palpación, Tacto, Especuloscopia, citologías, colposcopia, frotis de secreción vaginal y biopsias, entre otros.

Criterios para la Evaluación de la deficiencia Permanente por alteraciones de la Vulva y de la Vagina:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

* Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la   vagina, o de ambas, que no requieren tratamiento constante.

* Es posible el coito.

* La vagina está preparada para el parto vaginal durante los años   premenopáusicos.

Ejemplo: Dermatitis vulvar e intertrigo.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 14.9%

* Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la   vagina, o de ambas, que requieren de tratamiento constante.

* Es posible el coito con diferentes grados de dificultad.

* Durante los años premenopáusicos está limitada la adecuación para el parto   vaginal.

Ejemplo: Estenosis vaginal postoperatoria severa.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 20%

* Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la   vagina, o de ambas, que no se controlan con tratamiento.

* No es posible el coito.

* Durante los años premenopáusicos no es posible el parto vaginal.

Ejemplo: Fístula vesico-recto-vaginal con ausencia parcial de vagina.

6.6.3. Cuello y Utero:

Síntomas y signos: alteraciones menstruales, de la fertilidad, del embarazo o el trabajo de parto. Estenosis o atresia del canal cervical, incompetencia cervical, hemorragias genitales, desplazamientos y masas uterinas, entre otros.

Técnicas de Ayuda diagnóstica:

Incluyen estudio de secreción cervical, legrado-biopsia cervical o uterino, histerografía, histeroneumografía, ecografía pélvica o vaginal, perfil hormonal, curva de temperatura basal, estudio de viabilidad de espermatozoides en la mujer, curetaje endometrial, colposcopia y amniocentesis, entre otras.

Criterios para la evaluación de la deficiencia Permanente por Alteraciones del Cuello y del Utero:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

* Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero,   o de ambos, que no requieren tratamiento permanente; o,

* Si existe estenosis cervical, no requiere tratamiento;

* Existe pérdida anatómica del cuello, del útero, o de ambos en los años   postmenopáusicos.

Ejemplo: Carcinoma in situ de cérvix, con ausencia de cérvix y fondo uterino en una mujer postmenopáusica de 60 años.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 14.9%

* Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero o   de ambos, que requieren tratamiento continuo; o bien,

* Existe estenosis cervical, que requiere de tratamiento continuo.

Ejemplo: Estenosis cervical incompleta en una mujer de 30 años.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 20%

* Existen síntomas o signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero,   o de ambos, que no son controlados con tratamiento; o bien,

* La estenosis cervical es completa; o bien

* En los años premenopáusicos tiene lugar la pérdida completa funcional,   anatómica, o ambas, del cuello, del útero, o de ambos.

Ejemplo: Ausencia parcial del cuello cervical con incompetencia del mismo.

6.3.4. Trompas de Falopio y Ovarios:

Síntomas y signos: sangrado vaginal, alteraciones de morfología, síndrome febril, trastornos de fertilidad, dismenorreas, disfunciones hormonales, hirsutismo, disfunciones menstruales y masas pélvicas, entre otras.

Técnicas de Ayuda diagnóstica:

Salpingografía, colpocentesis, colposcopia, imagenología pélvica, biopsia ovárica, perfil hormonal y curva de temperatura basal, entre otros.

Para evaluar las alteraciones de tipo hormonal, deben tenerse en cuenta los criterios de evaluación del sistema endocrino y combinarlos.

Criterios para evaluar la deficiencia Permanente por alteraciones de las Trompas de Falopio y los ovarios:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

* Existen síntomas o signos de enfermedad o deformidad de las Trompas de   Falopio, de los ovarios o de ambos, que no requieren de tratamiento; o   bien,

* Sólo una Trompa de Falopio, un ovario, o ambos, está funcionando en los años   premenopáusicos; o bien,

* Existe pérdida bilateral de la función de las trompas de Falopio, de los   ovarios, o de ambos en los años postmenopáusicos.

Ejemplo: Estenosis parcial de las Trompas de Falopio en una mujer de 28 años.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 14.9%

Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de las trompas de Falopio, ovarios, o de ambos, que requieren tratamiento constante, pero subsiste la permeabilidad de las trompas y es posible la ovulación y fertilización.

Ejemplo: Menstruación anovulatoria con salpingooforectomía unilateral en una mujer de 27 años.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 20%

Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de las trompas de Falopio, de los ovarios, o ambos, y hay pérdida total de la permeablidad de trompas o falla total para producir óvulos en los años premenopáusicos, u ooforectomía bilateral.

Ejemplo: Salpingectomía bilateral en una mujer de 32 años.

 CAPITULO VII.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

7. SISTEMA CARDIOVASCULAR

7.1 INTRODUCCION

Los diversos grados de deficiencia permanente del Sistema Cardiovascular son el resultado de cualquier anormalidad anatómica o funcional del mismo. Estas normas señalan criterios y métodos para determinar el grado de deficiencia permanente de las personas por alteraciones cardiovasculares.

La evaluación de la deficiencia del Sistema Cardiovascular presenta ciertas características y consideraciones diferentes a las de otros Sistemas Orgánicos. Se debe considerar que la lesión genera una deficiencia permanente sólo después de agotar las medidas terapéuticas, quirúrgicas o de rehabilitación, o después de un tiempo prudencial de ocurrido un episodio agudo, como por ejemplo, el tiempo necesario para el desarrollo de circulación colateral posterior a una oclusión coronaria. Se requiere un período de por lo menos 6 meses antes de evaluar la deficiencia permanente ocasionada por un infarto agudo del miocardio. Cualquier solicitud de calificación de invalidez antes de este plazo deberá en general ser rechazada.

Si se ha realizado una intervención quirúrgica el período de observación deberá ser por lo menos de un año.

Uno de los problemas que presenta la evaluación cardiovascular es la frecuente disparidad entre los signos físicos encontrados y la sintomatología subjetiva.

Un paciente crónico puede presentar un examen físico normal, incluyendo ECG y estudio radiográfico y estar severamente limitado por angina de pecho.

Por razones prácticas, se han establecido tres grupos de patologías que afectan este sistema:

i. Enfermedades del corazón.

ii. Enfermedad vascular hipertensiva.

iii. Enfermedades vasculares que afectan a las extremidades.

iv. Enfermedades de los grandes vasos (Aorta, Cava y colaterales).

A su vez cada grupo se divide en subgrupos.

Cuando los hallazgos clínicos son tales que un paciente no puede ser calificado en sólo uno de dichos grupos, o sus patologías van más allá de dicha clasificación, la evaluación de la deficiencia deberá combinarse de acuerdo con cada una de las patologías.

7.2 ENFERMEDADES DEL CORAZON

7.2.1 Cardiopatías Adquiridas

Las miocardiopatías, especialmente la hipertrófica y las estenosis valvulares, pueden ocasionar daños importante como insuficiencia cardíaca, síncope de esfuerzo y trastornos del ritmo, sin que exista evidencia de crecimiento de cavidades en el estudio radiológico. La anamnesis y el examen físico pueden dar manifestaciones positivas en la mayoría de los casos, sin embargo los exámenes paraclínicos deben confirmar lo anterior. El electrocardiograma y sobre todo el ECO-Doppler pueden mostrar alteraciones significativas reflejando anormalidades morfológicas valvulares, engrosamiento de las paredes y alteraciones en los flujos (Doppler). Un Eco-Doppler normal prácticamente excluye la presencia de valvulopatía significativa del adulto y también la presencia de una miocardiopatía hipertrófica.

7.2.2 Enfermedad isquémica del miocardio

Una enfermedad coronaria puede producir severa incapacidad debida a la angina. El dolor debe tener las características clínicas que se señalan a continuación y debe estar respaldado por evidencia objetiva.

Se considera el dolor anginoso aquel que se siente a nivel retroesternal, producido por el esfuerzo y que se alivia rápidamente, en menos de un minuto con cápsulas sublinguales de nitroglicerina o nitratos de acción rápida, o bien con el reposo.

Las características del dolor se describen clásicamente como el dolor opresivo, aplastante, de tipo ardor o quemazón, localizado en la región retroesternal. El dolor causado por el esfuerzo deberá ser descrito específicamente en relación con los factores desencadenantes, tipo, grado, cuantía de intensidad, carácter, ubicación, duración y su respuesta a los nitratos o al reposo.

Las manifestaciones irradiadas del dolor tales como, dolor de garganta, maxilar inferior, hombros, brazos y manos, tienen igual validez para ser consideradas como angina, lo mismo que el dolor retroesternal típico.

Se excluye el dolor agudo, punzante, desencadenado por los movimientos, la respiración, o ambos, que por lo general no corresponden a angina.

Cuando la angina la produce una "placa fija" y es del tipo llamado "crónico estable", el dolor es reproducible en el tiempo, es decir la persona refiere dolores con factores desencadenantes similares de un día a otro; son dolores generalmente provocados por esfuerzos leves a moderados (Capacidad Funcional 1 a 2 máximo) y nunca de reposo. No hay progresión de la severidad del cuadro doloroso a lo largo del tiempo. La presencia del dolor en reposo o bien que sea evolutivo en el tiempo, con disminución de la capacidad funcional, aumento de los requerimientos de nitratos, de reciente comienzo con capacidad funcional 3-4, debe hacer sospechar una angina inestable, y por lo tanto, la evaluación de la invalidez debe diferirse hasta que no se haya completado la aproximación diagnóstica por el médico tratante y naturalmente, hasta que el cuadro se haya estabilizado. Este último grupo de personas deben considerarse bajo observación y tratamiento. Muchos pacientes con angina crónica estable se comportan como inestables cuando se les agrega un factor agravante como la anemia, infecciones intercurrentes o patología tiroidea.

La angina de pecho tipo Prinzmetal o angina de reposo con elevación transitoria del S-T en el electrocardiograma, será considerada igual que el angor pectoris clásico descrito anteriormente.

El vasoespasmo puro como causa de angina es raro puesto que generalmente existen placas ateroescleróticas en el árbol coronario a las cuales se les agrega este componente dinámico. Es decir, el Prinzmetal es de rara observación y generalmente corresponde a una lesión arteroesclerótica.

El angor pectoris puede ser producto de numerosas patologías aparte de la coronaria. Dentro del espectro de buen pronóstico está el Síndrome X que es una angina típica de mujeres con factores de riesgo tales como obesidad, dislipidemia e hiperinsulinismo que produce aumento de la producción de la placa ateromatosa, en edades cercanas a los 40 años generalmente. En el diagnóstico diferencial de la angina deben considerarse patologías de la vía biliar, gastrointestinales (hernia hiatal, espasmo esofágico, úlcera péptica) y los procesos osteomusculares torácicos.

7.2.3 Cardiopatías congénitas

Si bien, como lo indica su nombre, son afecciones con las cuales se nace, no es menos cierto que algunas de ellas, cada vez con menos frecuencia, no son diagnosticadas oportunamente o bien no son corregidas quirúrgicamente como es lo habitual en la primera infancia, apareciendo su sintomatología en la edad adulta.

Básicamente, podemos decir que aquellas que producen obstrucción del tracto de salida ventricular, ya sea derecho o izquierdo, como son las estenosis del infundíbulo podrán llevar a la claudicación del ventrículo respectivo.

Otro grupo de estas afecciones produce un sobrecarga de la circulación menor por aumento del flujo pulmonar al existir un corto circuito de izquierda a derecha, lo que puede repercutir en la edad adulta.

La presencia del daño debe ser establecida mediante signos físicos y exámenes auxiliares.

Cabe señalar que si bien las cardiopatías congénitas son de nacimiento, su evolución sintomatológica puede aparecer en la edad adulta de tal manera que no necesariamente se debe definir como una incapacidad al momento de la afiliación.

7.2.4 Exámenes Complementarios

7.2.4.1 Electrocardiograma y Electrocardiograma de alta resolución

El trazado del electrocardiograma debe ser original y cada derivación debe mostrar por lo menos tres complejos.

Los efectos producidos por drogas, desequilibrio electrolítico, etc., deberán ser considerados como posibles causas no coronarias de alteraciones del electrocardiograma, que involucran los segmentos P-R, Q-R-S y S-T. Si se considera necesario, podrán solicitarse trazados previos a la ingesta de drogas o con suspensión de ellas por un tiempo suficiente y prudencial, especialmente cuando se administra Digital. También se podrán solicitar estudios metabólicos y niveles de Digoxina en sangre.

El término "isquemia" empleado en las Pruebas de Esfuerzo describe una desviación patológica del segmento S-T. Aunque no son conclusivos de lesiones isquémicas o daño miocárdico, los cambios no específicos de repolarización pueden ser manifestaciones iniciales de enfermedad coronaria.

Los electrocardiogramas obtenidos en pruebas de esfuerzo, deben incluir los trazados originales junto con los trazados anteriores, durante y después del ejercicio.

Si el electrocardiograma demuestra anormalidad, debe anotarse el momento del comienzo de estos cambios patológicos y deberá obtenerse un trazado del episodio.

7.2.4.2 Prueba de Esfuerzo

Ya que los resultados de las Pruebas de Esfuerzo son el elemento principal para dictaminar sobre solicitudes de invalidez donde se invocan problemas cardiológicos, éstos deben incluirse en el expediente cada vez que se realicen. Estas pruebas son de especial importancia en aquellos casos en que la persona presenta angor pectoris y cuando el electrocardiograma convencional no presenta alteraciones y otras evidencias de enfermedad isquémica miocárdica.

Metodología. Cuando se realice una Prueba de Esfuerzo, ésta deberá ser rutinaria usando el régimen multi-etapa, progresivo y continuo, y debe ser practicado por un Cardiólogo en un ambiente hospitalario.

El ritmo cardíaco no deberá ser inferior al 85% del ritmo cardíaco máximo previsto, a menos que el examen sea peligroso si se obtienen estas cifras, o este se considere innecesario.

El examen deberá incluir una descripción precisa de la metodología usada, es decir deberá señalar el grado de ejercicio realizado, las mediciones tensionales de antes, durante y después de la prueba y cualquier razón que haya dado motivo para terminarla.

Limitación de la Prueba de ejercicio. No debe realizarse en personas que presenten angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias serias no controladas, bloqueo A-V grado 2 y 3, hipertensión severa no controlada, estenosis aórtica significativa hipertensión pulmonar importante, aneurisma disecante o ventricular, daño musculo-esquelético limitante o en personas en tratamiento médico, en las que la realización de una Prueba de esfuerzo constituye un riesgo significativo.

Existen factores, no coronarios, que pueden influir en la respuesta de este examen, tales como la hipopotasemia, propanolol, hiperventilación, astenia vasomotora, anemia importante, bloqueo de rama izquierda, valvulopatías y tratamiento con Digitálico..

La terapia Digitálica puede causar trastornos del segmento S-T en reposo, durante y después del ejercicio. La depresión S-T relacionada con Digital presente en el ECG de reposo puede acentuarse durante el ejercicio o después de éste, dando por resultado falsas interpretaciones.

Debe tenerse presente que el nivel de ejercicio que realizan las personas no sólo depende de la eficiencia de factores orgánicos como es el estado del corazón, pulmones y extracción de oxígeno periférico, sino también de factores subjetivos como son el deseo de alcanzar niveles de ejercicio adecuados. Por ello es importante observar no sólo la etapa de ejercicio alcanzada sino también sus niveles de frecuencia cardíaca. Naturalmente este examen debe ser coherente con las limitaciones que la anamnesis proporciona. Existen factores como la obesidad, la falta de entrenamiento físico, la presencia de enfermedades intercurrentes que modifican la capacidad física sin que se trate de una patología permanente e irrecuperable del aparato cardiovascular. Cabe recordar que en presencia de una arritmia, en particular la fibrilación auricular, no se puede utilizar esta prueba para medir la capacidad física puesto que la respuesta de frecuencia cardíaca frente al ejercicio es dependiente de factores propios de la arritmia y no de la suficiencia cardíaca.

7.2.4.3 Ecocardiograma - Doppler

Este examen debe ser efectuado por profesionales expertos y aporta información anatomo-funcional extraordinariamente útil para la evaluación de las cardiopatías.

Al médico informante se le debe solicitar que señale la "calidad" del examen, puesto que alrededor de menos de un 5% de ellos tienen limitaciones técnicas derivadas de una inadecuada ventana ecográfica, pero pueden ser totalmente evaluados por ecocardiografía transesofágica. Se deben incluir fotos de las mediciones del ventrículo (modo M), de las válvulas izquierdas, de aorta-aurícula izquierda, de la imagen en cuatro cámaras y del Doppler si se demuestran anormalidades.

La información proporcionada por este estudio es:

i. Ventrículo izquierdo: dimensiones sisto-diastólicas, grosor de las paredes y la función ventricular sistólica global en sus diversos segmentos.

ii. Un ecocardiograma Doppler bien realizado, que demuestre dimensiones de ventrículo izquierdo normales, indica que no existe una patología severa que esté actuando sobre el miocardio, a excepción de la enfermedad coronaria y la miocardiopatía hipertrófica, puesto que esta última da trastornos en el grosor de las paredes. La hipertensión arterial, cuando ha afectado crónicamente al corazón, determina en el ecocardiograma-Doppler signos evidentes de hipertrofia, disfunción sistólica y/o diastólica y estrés de pared.

iii. Los resultados positivos de la terapia, en particular de la cirugía, son posibles de evidenciar a través de la reducción en los diámetros ventriculares. Debe tenerse presente que luego de la cirugía puede existir el llamado movimiento paradójico septal que falsamente determina un aumento del diámetro de fin de sístole.

iv. Evaluación del tamaño de ventrículo derecho.

v. Presencia de derrame pericárdico y su cuantía.

vi. Estado morfológico de las válvulas. Se puede confirmar o excluir la presencia de daño reumático.

vii. La severidad del compromiso funcional de las válvulas puede establecerse con alto grado de confiabilidad en el caso de la Mitral, pero con menor rendimiento para la válvula Aórtica. La severidad de una Estenosis Mitral es un dato altamente confiable, no así la severidad de la insuficiencia, que puede ser susceptible de sobreestimación, en la etapa actual de desarrollo de esta técnica.

viii. El tamaño de la Aorta descendente, ascendente y de la aurícula izquierda también puede estudiarse con esta técnica. En un contexto clínico, estas mediciones también contribuyen a la determinación del presunto daño cardíaco de una persona.

La cardiopatía coronaria, salvo la complicada con daño muscular, en general no es evaluable por esta técnica.

Muchas cardiopatías congénitas son detectables y es posible estimar su severidad en forma cuantitativa asociando la información del Doppler con la del ecocardiograma, para estimar el grado de cortocircuito (gasto cardíaco).

La estimación de la presión de la arteria pulmonar también es un dato utilizable, de los muchos que aporta el Doppler.

7.2.4.4 Angiografía coronaria

i. Arteriografía coronaria. Este procedimiento debe reportar información referida a la técnica usada, evaluación del diámetro de la luz coronaria, la naturaleza y la ubicación de cualquier lesión obstructiva.

Es importante conocer si el vaso coronario afectado fue completa y uniformemente contrastado, evitando así una falsa imagen de estrechez u obstrucción, la cual puede ser adecuadamente valorada por imagenología.

El espasmo coronario inducido por la cateterización intracoronaria no debe ser considerado como evidencia de enfermedad coronaria obstructiva. La importancia funcional de una lesión obstructiva depende de la visualización del segmento distal del vaso afectado. Algunas personas con evidencias de arteriosclerosis proximal severa han logrado un desarrollo de circulación colateral importante a los vasos distales, sin evidencia de daño miocárdico o isquémico, aún bajo severas exigencias físicas.

ii. Ventriculografía Izquierda. El informe debe describir la contractibilidad del miocardio y las posibles zonas de hipoquinesia, disquinesia, aquinesia o FEV.

Otros procedimientos que se pueden considerar son las dilataciones percutáneas intraluminales y procedimientos de revascularización no quirúrgicos (colocación de Stend intracoronario).

7.2.4.5 Procedimientos Quirúrgicos a Considerar

El porcentaje de función recuperada y el tiempo necesario para lograrlo después de efectuada la cirugía cardiovascular varía según la naturaleza y la extensión de la lesión, el tipo de cirugía realizada y otros factores individuales.

Los criterios para medir la incapacidad cardiovascular son aplicables también después de sometida la persona a cirugía cardiovascular, Bypass de arteria coronaria, reemplazo valvular, injerto arterial, etc.

El lapso de un año post-cirugía se considera adecuado para evaluar al paciente. Sin embargo, para ello debe contarse con el electrocardiograma de esfuerzo y la angiocardiografía efectuados después del acto quirúrgico. Se debe exigir además toda la evaluación pre-operatoria del enfermo y la descripción del acto quirúrgico.

El implante de un marcapaso cardíaco no es considerado un procedimiento de cirugía mayor.

7.2.4.6 Evaluación de las Cardiopatías

La evaluación de la deficiencia por causa cardiovascular debe incluir los siguientes aspectos:

i. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad reflejadas en la anamnesis y en especial las manifestaciones objetivas que proporcionan el examen físico, la radiología, el electrocardiograma y todos los otros estudios de laboratorio que confirman la existencia de patología cardiovascular.

ii. Las restricciones físicas que la enfermedad cardiovascular ha ocasionado en la deambulación, el subir escaleras, el levantar, empujar o arrastrar objetos, la marcha o la carrera. Es especialmente importante su progresión en el tiempo, su grado de cronicidad y su reproducción día a día. Con esto último se quiere señalar, que a menos que medie terapia o procesos intercurrentes, la sintomatología tiende a ser similar en severidad si se comparan días sucesivos.

iii. La estenosis aórtica, la estenosis pulmonar, la disección aórtica, la hipertensión pulmonar y algunas formas de enfermedades coronarias severas pueden tener un pronóstico diferente dependiendo de la actividad física que realiza la persona.

iv. Las manifestaciones clínicas y de laboratorio deben ser concordantes y coherentes. Es necesario destacar que puede existir patología cardiovascular severa en ausencia de signología clínica objetiva y a su vez la presencia de signología no necesariamente implica deterioro importante. En ambos casos, la confirmación a través del empleo de técnicas complementarias es indispensable.

v. La evaluación diagnóstica y la aproximación terapéutica se han consolidado. Es decir, se tiene un tiempo razonable de evolución, superior a seis meses para un infarto al miocardio y superior a un año para la cirugía, en el que será establecido si se trata de un proceso crónico irrecuperable y si se han agotado las opciones reales de terapéutica que puede recibir el paciente.

vi. Finalmente, debe concluirse en un diagnóstico completo que incluya la etiología de la cardiopatía, las alteraciones anatómicas, las consecuencias fisiológicas y la capacidad funcional remanente después del tratamiento.

TABLA No.7.1

DEFICIENCIA GLOBAL POR ENFERMEDAD ORGANICA DEL CORAZON

Clase I: Deficiencia global: 0 - 7.4%

i. Existe enfermedad orgánica del corazón pero no hay síntomas.

ii. Camina y sube escaleras libremente y lleva a cabo las actividades diarias sin limitaciones.

iii. Los esfuerzos prolongados, las tensiones emocionales, el apresuramiento, la subida de cuestas, los deportes o las actividades similares no desencadenan síntomas.

Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 21.9%

i. Existe enfermedad orgánica del corazón pero no presenta síntomas en reposo.

ii. Camina libremente sobre llano, sube por lo menos un piso por escaleras y lleva a cabo las actividades cotidianas sin síntomas.

iii. Los esfuerzos prolongados, las tensiones emocionales, el apresuramiento, la subida de cuestas, los deportes o actividades similares, desencadenan síntomas.

iv. No hay signos de congestión cardíaca.

Clase III: Deficiencia global: 22.0 - 37.9%

i. Existe enfermedad orgánica del corazón sin síntomas en reposo.

ii. Síntomas al caminar más de una o dos manzanas sobre terreno llano, subir un tramo normal de escalera, y llevar a cabo las actividades diarias.

iii. Síntomas con la tensión emocional, el correr, el subir cuestas, los deportes o las actividades similares.

iv. Puede haber signos de congestión cardíaca que ceden con el tratamiento.

Clase IV: Deficiencia global: 38.0 - 48.0%

i. Existe enfermedad orgánica del corazón con síntomas en reposo.

ii. Cualquier actividad que vaya mas allá de la personal o su equivalente le produce malestar creciente.

iii. Los síntomas de insuficiencia cardíaca o el síndrome anginoso pueden aparecer incluso en reposo.

iv. Los signos de congestión cardíaca son normalmente resistentes a la terapéutica.

7.2.4.7 Ejemplos de Enfermedades del Corazón que Producen una deficiencia Clase IV.

i. Valvulopatías, reumáticas o no reumáticas.

 * Lesiones aórticas estenóticas o insuficiencias severas. Si presentan

antecedentes de síncope, edema pulmonar o insuficiencia cardíaca y el

diagnóstico se ha confirmado al menos por ecocardiografía-Doppler.

 * Lesiones Mitrales, tanto estenosis como insuficiencias crónicas y

severas. Generalmente presentan palpitaciones, disnea de pequeños

esfuerzos, disnea paroxística nocturna o edema pulmonar. También es

frecuente la hemoptisis y la congestión visceral. El diagnóstico debe ser

confirmado por ecocardiografía-Doppler.

ii. Miocardiopatías

Lesiones que afectan irreversiblemente al miocardio. En este grupo están algunas patologías tales como las parasitosis y las llamadas miocardiopatías. La cardiomegalia se demuestra radiográficamente. La ecocardiografía muestra unos diámetros ventriculares sistólicos y diastólicos muy por encima de los normales. La miocardiopatía hipertrófica en general no produce crecimiento de cavidades pero si marcada hipertrofia del ventrículo izquierdo. En la forma dilatada de miocardiopatía se considerará en la clase IV a aquellos individuos con dilatación marcada, persistente y eventualmente progresiva de los diámetros ventriculares.

La miocardiopatía hipertrófica del individuo joven, con arritmias, síncope y antecedentes familiares de muerte súbita se incluyen en este grupo.

iii. Pericardiopatías

Lesiones crónicas constrictivas del Pericardio, tratables con cirugía y que producen congestión venosa importante.

iv. Enfermedad Isquémica del Miocardio con Angina que cumpla con los siguientes requisitos:

- Angina crónica estable de mal pronóstico y alto riesgo. Esto puede demostrarse a través de Ergometría positiva pero con los siguientes elementos:

 * Infradesnivel de ST igual o mayor a 2.0 mm.

Caída significativa de la presión con el esfuerzo, asociada a otras

evidencias de falla de bomba.

Aparición de arritmias peligrosas con el esfuerzo.

Trastornos electrocardiográficos significativos a baja frecuencia o baja

carga.

Los elementos anteriores son útiles en ausencia de fármacos que enmascaren en uno u otro sentido el estudio. El empleo de Digital aumenta el número de falsos positivos; el Propanolol, por el contrario, aumenta el número de falsos negativos.

- Angina crónica con baja capacidad funcional, y cuando se han agotado las medidas terapéuticas.

- Angina crónica donde la cinecoronariografía muestra lesiones de alto riesgo o mala función ventricular global y fracción de eyección deprimida en 30% o más.

- Infarto antiguo del miocardio donde se cumplen algunas de las condiciones señaladas para la angina o insuficiencia cardíaca, con congestión y arritmias peligrosas.

- Niveles de insuficiencia miocárdica:

  * Insuficiencia cardíaca congestiva persistente, con hepatomegalia,

congestión pulmonar y edema periférico en el examen físico, a pesar de una terapia suficiente y bien llevada.

  * Dilatación o hipertrofia ventricular izquierda persistente, documentada por:

   - Crecimiento de la sombra cardíaca a expensas del ventrículo izquierdo en

  la radiografía de tórax AP y lateral; y

- Electrocardiograma con hipertrofia izquierda.

  * Crecimiento auricular izquierdo demostrado radiográficamente por doble contorno en la radiografía de tórax anteroposterior, o marcado desplazamiento del esófago contrastado con bario en proyección lateral, o demostrado por:

   * Electrocardiograma con crecimiento auricular e hipertrofia ventricular izquierda;

  * O, evidencia en el electrocardiograma, de hipertrofia derecha.

  * Corazón pulmonar crónico documentado por:

    - Crecimiento ventricular derecho, con tracto de salida aumentado en el

   estudio radiológico anteroposterior, corazón en zueco, o crecimiento

   ventricular derecho en radiografía de tórax lateral, que muestre

   contacto de la sombra cardíaca con el esternón.

 - Electrocardiograma con hipertrofia ventricular derecha.

 - Tromboembolismo pulmonar recidivante

- Arritmias Cardíacas. Arritmias recurrentes no generadas por la digital, que ocasionen episodios repetidos o incontrolables de síncope cardíaco, documentados por Holter y refractarias al tratamiento.

- Aneurisma de la Aorta o de sus Ramas Mayores, demostrada radiográfica o ecográficamente, con:

   * Disección crónica o aguda no controlada con el tratamiento médico o

 quirúrgico;

  * O, insuficiencia cardíaca congestiva, según lo descrito,

  * O, Insuficiencia Renal, según se describe en el capítulo

 correspondiente;

  * O, episodios sincopales.

7.3 ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA

La Enfermedad Vascular Hipertensiva, por sí misma no produce alteraciones severas a menos que cause daño anatómico en uno o más de los siguientes cuatro órganos terminales: corazón, cerebro, riñón y ojos (retina). También produce este mismo daño si hay secuelas consecuencia de alteraciones vasculares en el Sistema Nervioso Central, o en las extremidades u otros órganos.

El criterio para evaluar el daño resultante de una enfermedad o afección cardiovascular hipertensiva está basado en síntomas, signos físicos, exámenes de laboratorio, electrocardiograma, prueba de esfuerzo, ecocardiografía y otros procedimientos.

TABLA No. 7.2

DEFICIENCIA GLOBAL POR HIPERTENSION ARTERIAL

Clase I: Deficiencia global: 0- 9.9%

Existe hipertensión arterial, la tensión diastólica es repetidamente mas alta de 100 mm. Hg. y en el reconocimiento clínico no se encuentra ninguno de los signos clínicos siguientes:

i.  Anormalidades en los análisis y pruebas de orina.

ii. Historia de lesión cerebro vascular por hipertensión.

iii.Evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo.

iv. No existen señales de hipertensión en el fondo de ojo, excepto estrechamiento mínimo o esclerosis de las arteriolas.

Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 24.9%

Existe hipertensión arterial, la tensión diastólica es repetidamente más alta de 100 mm. Hg. y en el reconocimiento se encuentra cualquiera de los signos siguientes:

i. Proteínas y anormalidades en el sedimento de la orina sin deficiencia de la función renal.

ii. Antecedentes de lesión cerebro vascular por hipertensión sin secuelas al momento de la evaluación.

iii. Evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo en electrocardiograma.

iv. Cambios en las arteriolas de la retina debidos a hipertensión, con escasas hemorragias, exudados, o ambos.

Clase III: Deficiencia global: 25.0 - 37.4%

Existe hipertensión arterial, la diastólica esta claramente por encima de 100 mm. Hg y el reconocimiento revela dos de cualquiera de los signos siguientes:

i. La tensión diastólica es por lo general más alta que 120 mm. Hg.

ii. Existen proteínas y anormalidades en el sedimento de la orina con deficiencia de la función renal.

iii. Existe una lesión cerebro-vascular por hipertensión, sin secuelas neurológicas permanentes.

iv. Existe hipertrofia del ventrículo izquierdo en electrocardiograma y radiografía de tórax sin signos de congestión cardíaca.

v. Existe retinopatía con cambios definidos en las arteriolas debido a la hipertensión, con hemorragias o exudados.

Clase IV: Deficiencia global: 37.5 - 47.5%

Existe hipertensión arterial, la tensión diastólica está claramente por encima de los 100 mm Hg y en el reconocimiento pueden verse dos los signos siguientes:

i. La tensión diastólica mayor de 140 mm Hg.

ii. Proteínas y anormalidades en el sedimento de orina con deficiencia de función renal y evidencia de retención nitrogenada.

iii. Lesión cerebro-vascular por hipertensión con secuelas neurológicas permanentes e importantes.

iv. Hipertrofia del ventrículo izquierdo con o sin congestión cardíaca.

v. Retinopatía manifiesta con alteraciones debidas a hipertensión en las arteriolas, retina o nervio óptico.

7.4 ENFERMEDADES VASCULARES QUE AFECTAN A LAS EXTREMIDADES

Las enfermedades vasculares que afectan a las extremidades se refieren a aquellas que comprometen el territorio arterial y el sistema venoso.

La evaluación en ambos casos considera tres aspectos:

i. Severidad del cuadro clínico.

ii. Hallazgos en estudios no invasivos; Doppler Dúplex que registra presiones segmentarias, pulso, flujo e imágenes, índice brazo-tobillo; estudios contrastados como la angiografía y la flebografía, que precisan la localización y extensión de la obstrucción, vasos comprometidos, lecho distal, etc.

iii. Tratamiento médico y quirúrgico realizados (ver Tablas No.7.3, 7.4 y 7.5).

TABLA No. 7.3

DEFICIENCIA GLOBAL PRODUCIDA POR ENFERMEDADES VASCULARES ARTERIALES QUEAFECTAN LAS EXTREMIDADES

Clase I: Deficiencia global: 0- 4.9%

i. Existe enfermedad o enfermedades vasculares.

ii. No hay claudicación intermitente ni dolor en reposo.

iii. Asintomático postcirugía de revascularización.

Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%

Existe enfermedad o enfermedades vasculares y uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Claudicación intermitente cuando camina por menos 100 metros a paso normal.

ii. Evidencia física de deterioro vascular, como la presencia de muñón indoloro de único dedo amputado evaluado por lo menos 6 meses después de la cirugía.

Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 24.9%

Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Dolor intermitente cuando camina entre 25 y 100 metros a paso normal.

ii. Evidencia física de deterioro vascular, como una amputación de dos o más dedos de una de las extremidades, con enfermedad vascular que persiste.

iii. Manifestaciones de claudicación intermitente y de deterioro vascular en la extremidad contralateral después de cirugía de revascularización del otro lado.

Clase IV: Deficiencia global: 25.0 - 37.9%

Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Claudicación intermitente cuando camina menos de 25 metros, o tiene dolor aún cuando está en reposo.

ii. Evidencia física de deterioro vascular como amputación a nivel de tobillo o más arriba, o de dos o más dedos de dos extremidades, con persistencia de la enfermedad vascular.

iii. Fracaso de cirugía de revascularización arterial de la extremidad comprometida.

Clase V: Deficiencia global: 38.0 - 48.0%

Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Dolor fuerte y constante aún en reposo.

ii. Evidencia física de deterioro vascular como una amputación a nivel del tobillo de ambas extremidades o amputación de todos los dedos de dos o más extremidades, con persistencia de la enfermedad vascular. Sin posibilidad de cirugía, o ante fracaso de ella.

Ejemplos de Enfermedades Vasculares Arteriales que Producen una Incapacidad Clase IV o V:

i. Claudicación intermitente sin poder visualizar la arteria femoral común o la profunda, de una extremidad en una arteriografía.

ii. Claudicación intermitente o ausencia de latidos femorales, poplíteas tibial posterior o pedia, mediante Doppler o pletismografía, en una extremidad;

iii. Amputación a nivel o por encima del tarso, debido a enfermedad vascular periférica;

iv. Fracaso de cirugía de revascularización arterial periférica.

TABLA No. 7.4

DEFICIENCIA POR AMPUTACION DEBIDAS A PATOLOGIA ARTERIAL

* Deficiencia global                                         %

* Extremidad Superior Tipo

* Amputación del cuarto anterior del tronco                 35.0

* Desarticulación a nivel del hombro                        30.0

* Amputación del brazo por encima de la inserción Del-

oidea                                                    30.0

* Amputación del brazo entre la inserción Deltoidea y la

rticulación del codo                                     27.5

* Desarticulación a nivel codo                              27.5

* Amputación del antebrazo por debajo de la articulación

el codo junto a la inserción del tendón del bíceps       27.5

* Amputación del antebrazo por debajo del codo              27.0

* Desarticulación a nivel de la muñeca                      27.0

* Amputación mediocarpiana o mediometacarpiana de la mano   27.0

* Amputación de todos los dedos de la mano excepto el

ulgar a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas  16.0

* Amputación del Pulgar a nivel de la articulación meta-

arpo falángica o con resección del hueso carpometa-

arpiano                                                  12.5

* A nivel de la articulación interfalángica                  7.5

* Extremidad inferior. Hemipelvectomía                      40.0

* Desarticulación a nivel de la articulación de la cadera   35.0

* Amputación por encima de la articulación de la rodilla

on muñón pequeño (3 pulgadas o menos por debajo de la

uberosidad de isquión)                                   30.0

* Amputación por encima de la articulación de la rodilla,

on muñón funcional                                       25.0

* Desarticulación a nivel de la articulación de la rodilla  20.0

* Amputación de Gritti-Stokes                               17.5

* Amputación por debajo de la articulación de la rodilla

on muñón pequeño (3 pulgadas o menos por debajo del

ódulo intercondilar)                                     17.5

* Amputación por debajo de la articulación de la rodilla

on muñón funcional                                       17.5

* Amputación a nivel tobillo (o de Syne)                    15.0

* Amputación parcial del pie (o de Chopart)                 12.5

* Amputación mediometatarsiana                              12.5

* Amputación de todos los artejos                           10.5

* Amputación del artejo mayor con resección del hueso

etatarso                                                  7.5

* Amputación del artejo mayor a nivel de la articulación

etatarsofalángica                                         6.5

* A nivel de la articulación metatarsofalángica proximal     3.5

* A nivel de la articulación interfalángica                  3.5

* Amputación de los restantes dedos del pie(del 2º al 5º)

on resección del hueso metatarsiano                       1.5

* A nivel de la articulación metatarsofalángica              0.5

* A nivel de la articulación interfalángica proximal         0.0

* A nivel de la articulación interfalángica distal           0.0

TABLA No. 7.5

DEFICIENCIA GLOBAL POR OBSTRUCCION DEL SISTEMA VENOSO DE EXTREMIDADESINFERIORES.

Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Solamente se experimenta edema ocasionalmente.

Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 11.9%

i. Existe úlcera cicatrizada

ii. Existe un persistente edema en grado moderado que no se controla completamente con medias con gradiente de presión.

Clase III: Deficiencia global: 12.0 - 22.4%

i. Existe una ulceración superficial persistente.

ii. Existe edema marcado, controlado parcialmente con medias con gradiente de presión.

Clase IV: Deficiencia global: 22.5 - 37.5%

i. Existe edema marcado que no se controla con medias con gradiente de presión y hay trastornos tróficos en una o ambas extremidades;

ii. Y, hay ulceraciones persistentes y muy extendidas o profundas en una o las dos extremidades;

iii. O, hay ulceraciones recidivantes, y fracaso de los procedimientos quirúrgicos indicados y bien realizados, que consideran la etiopatogenia de la lesión.

Ejemplos de enfermedades Vasculares que Afectan a las Extremidades y Producen un Deficiencia global Superior a los 2/3

i. Insuficiencia Venosa Crónica de las Extremidades Inferiores, con insuficiencia u obstrucción del retorno venoso profundo asociado a várices superficiales, con edema duro extenso, con dermatitis por estasis venosa y ulceración persistente o recurrente, que no cicatriza después de 6 meses de terapia médica o quirúrgica prescrita y bien llevada.

ii. Ulceración de una o ambas piernas que no cura con tratamiento bien llevado después de 6 meses.

 CAPITULO VIII.

ENFERMEDAD NEOPLASICA MALIGNA

8 ENFERMEDAD NEOPLASICA MALIGNA

8.1 INTRODUCCION

El cáncer se ha constituido una de las principales causas de muerte en los últimos años, desconociéndose su real incidencia. Afecta a la población en edades productivas. Este diagnóstico hoy día se realiza en estados más precoces gracias a los avances tecnológicos y a la mayor conciencia de salud que ha adquirido la población.

Debe destacarse que gracias a los nuevos conocimientos, el portador de una neoplasia o el antecedente de haberla tenido no es sinónimo de invalidez. Se deberán reunir los requisitos y condiciones que se detallan a continuación para considerar invalidante la patología sufrida por el paciente.

La determinación del porcentaje de impedimento resultante de los tumores malignos se basa en ubicación del tumor, tamaño, compromiso tumoral de órganos vecinos, extensión a ganglios linfáticos regionales, metástasis a distancia, histología y el grado de respuesta a la terapia, cirugía, radiación, hormonas, quimioterapia y la magnitud de las secuelas post-tratamiento.

El diagnóstico precoz y la combinación de tratamientos más efectivos han mejorado las posibilidades de curación. En la enfermedad de Hodgkin se ha logrado llegar a un 75% de curación. En el cáncer de testículo el mayor conocimiento de la biología de este tumor ha permitido obtener una curación cercana al 100% en los seminomas puros y de un 70% en los no seminomas. Por otra parte en el Cáncer de pulmón de células pequeñas, la supervivencia a dos años es del 11% y con un tiempo de vida media de 5 a 7 meses. En cáncer gástrico incipiente la supervivencia a 5 años es de un 80% y del 20% en estadíos avanzados.

En los Cánceres de mama, cérvix, próstata, etc., no hay mayores cambios en cuanto a diagnóstico y tratamiento.

8.2 DIAGNOSTICO

En los tumores malignos el diagnóstico deberá establecerse con base en Signos y síntomas, informes de ayudas diagnósticas y de anatomía patológica. Además debe considerarse lo siguiente:

8.2.1 El sitio de la lesión primaria, recurrente o metastásica deben documentarse en todos los casos de enfermedad neoplásica maligna. Si se ha practicado cirugía se deberá incluir una copia confiable del protocolo operatorio y del informe histopatológico de la pieza o biopsia. Si no se pueden obtener estos documentos, la epicrisis de la hospitalización más el informe del médico tratante deberán incluir detalles de los hallazgos quirúrgicos y los resultados de los exámenes macro y microscópico de los tejidos, realizados por el patólogo.

8.2.2 Si existe avance de la enfermedad según el médico tratante, éste deberá enviar un informe médico actualizado incluyendo exámenes recientes dirigidos especialmente a la recurrencia local, compromiso ganglionar, metástasis a otros órganos y secuelas importantes post-tratamiento.

8.2.3 Para los propósitos de una calificación o dictamen, el concepto de metástasis ganglionares a distancia se refiere a la invasión tumoral de ganglios más allá de los límites de la resección radical en bloque.

8.2.4 La recidiva local o regional post-cirugía radical o la evidencia anatomo-patológica de una extirpación incompleta en una cirugía radical, se considerará igual a las lesiones "inoperables", excepto para el cáncer de mama, y para los propósitos de estas normas debe ser evaluado como "inoperable".

8.2.5 La recurrencia local o regional luego de extirpación completa de un tumor localizado, no debe ser considerada igual a la recurrencia después de cirugía radical.

8.2.6 El diagnóstico de cáncer es histológico y debe documentarse con la presentación del informe en original emitido por un médico anatomopatólogo; en caso de no concordancia entre lo informado y los hallazgos clínicos, de laboratorio o exámenes complementarios, se debe recurrir a la interconsulta de otro anatomopatólogo solicitando el envío de placas y bloques de la muestra que originó el diagnóstico. El informe del estudio citológico ya sea de líquidos o masas será considerado cuando se trate de pacientes con enfermedad diseminada, como es el caso de células neoplásicas en líquido ascítico, pleural, etc.

Es fundamental que el evaluador cuente además con el estudios de diseminación, imagenología (Rx, ECO, TAC, etc.) y de radionucleótidos en los pacientes asintomáticos. Por otra parte, en un paciente con Cáncer gástrico y masa palpable a nivel de hipocondrio derecho bastará sólo con la endoscopia y el informe histológico para dictaminar un impedimento mayor de 33%.

Los estudios complementarios a solicitar deben encontrarse dentro del código de Etica Médica vigente, teniendo en cuenta el sitio del Cáncer, sus características histológicas y los órganos más frecuentes de metástasis.

En los linfomas, el tipo histológico y los sitios comprometidos, no son necesariamente indicadores de incapacidad total.

Cuando el compromiso tumoral se extiende más allá de los ganglios regionales, el daño generalmente será considerado como severo.

8.3 EVALUACION

Estas pautas proporcionan criterios para evaluar y cuantificar el impedimento permanente que tiene como causa la presencia de una enfermedad neoplásica maligna, las secuelas que pudieran derivar del tratamiento, o de ambas.

8.3.1 Establecer que una neoplasia maligna y sus metástasis de cualquier origen, son hormonodependientes, isótopo- sensibles, o ambos, y que existe desaparición del tumor primitivo o de sus metástasis, por 3 años; o, genera solo una deficiencia inferior al 33%, la cual se debe evaluar exclusivamente por el daño producido en el sistema orgánico correspondiente.

Ejemplo: en un seminoma operado y tratado, la deficiencia se define con base en la existencia o no de problemas sexuales, debiendo catalogarse de acuerdo con lo establecido en el capítulo respectivo.

8.3.2 Cuando el tumor maligno es localizado, o compromete sólo nódulos linfáticos regionales que aparentemente fueron extirpados por completo con o sin radioterapia complementaria y no se supone la aparición de metástasis o recurrencia a corto plazo, la deficiencia debe ser considerada igual que la descrito en el Literal A., evaluando el daño resultante en el sistema orgánico involucrado por el tumor.

Las excepciones a estos casos se encuentran señaladas en los ejemplos descritos en el número 8.4 siguiente.

8.3.3. Efectos de la terapia quirúrgica: Las secuelas post-operatorias importantes, no específicamente incluidas en la categoría de daños por neoplasia maligna deberán ser evaluadas de acuerdo con el estado del sistema orgánico afectado. Si se realizó una gastrectomía ampliada, una colostomía o una nefrectomía, la deficiencia dependerá de la gastrectomía como tal o sus complicaciones, como el Síndrome de Dumping, desnutrición, etc.; la colostomía deberá considerarse con el porcentaje de deficiencia correspondiente a una ostomía, y la nefrectomía al porcentaje otorgado en el capítulo para esta patología.

8.3.4. Efectos de la quimio y radioterapia: El impacto causado por estas tipo de procedimientos debe ser considerado como el resultado del tratamiento y la respuesta adversa a la terapia. Estos pueden variar considerablemente, por lo que cada caso debe ser estudiado individualmente. Es importante obtener del médico tratante el plan de tratamiento, incluyendo las drogas, dosis, frecuencia de administración y duración del mismo. Es necesario obtener una descripción de las complicaciones o respuestas adversas a la terapia, como náuseas, vómitos, diarrea, debilidad, trastornos dermatológicos o desórdenes mentales reactivos, ya que la severidad de estos efectos en la quimioterapia anticancerígena pueden cambiar durante el período de administración de la droga. La evaluación del paciente en lo referente al impacto de la terapia con drogas o radiaciones, deberá basarse en la observación durante un período suficiente como para permitir una consideración apropiada sobre la probable deficiencia por esta causal.

8.3.5. Se puede presentar un paciente con antecedentes de haber sido portador de un cáncer, que en el momento de evaluarlo está sólo en controles periódicos y sin evidencia de enfermedad tumoral activa. En este caso, el porcentaje de deficiencia estará dado por las secuelas del tratamiento, si las hubiera, como por ejemplo Laringectomía total, nefrectomía, amputación de un miembro, gastrectomía total, etc.; y no por el pronóstico estadístico.

8.3.6. Cuando un paciente con cáncer rechaza cualquier tipo de tratamiento, se debe esperar un tiempo prudencial, de alrededor de un año, antes de calificar algún porcentaje de deficiencia.

En el caso de pacientes en tratamiento considerado como curativo, se dictaminará bajo "Observación y Tratamiento". Solamente después de un año de finalizado éste se asignará el porcentaje de deficiencia de acuerdo con estas normas.

8.4 CARACTERISTICAS DE NEOPLASIAS MALIGNAS QUE SOBREPASAN EL 33.5% DEDEFICIENCIA GLOBAL

Las neoplasias que por el tipo histológico, ubicación o extensión de la lesión son inoperables o están fuera de control por otras terapias, son incapacitantes en porcentajes superiores al 33.0% de deficiencia global.

8.4.1 CABEZA Y CUELLO: excepto glándulas salivales, tiroides, maxilar superior e inferior, órbita y fosa temporal cuando:

i. Inoperable

ii. No controlado por el tratamiento efectuado.

iii. Recidiva después de cirugía, irradiación, o ambas.

iv. Con metástasis a distancia

v. Carcinoma epidermoide de seno piriforme o tercio posterior de lengua (No incluye carcinoma de amígdalas).

8.4.2 SARCOMA DE PIEL

i. Angiosarcoma con metástasis ganglionares regionales.

ii. Micosis sistémica con compromiso hepático o visceral.

8.4.3 SARCOMA DE PARTES BLANDAS

i. Inoperables.

ii. Metástasis a distancia.

iii. Cáncer Recidivante después de cirugía radical seguida o no de radioterapia.

8.4.4. MELANOMA MALIGNO

i. Recidiva después de cirugía radical.

ii. Metástasis a la piel adyacente o a otros órganos.

8.4.5. LINFOMA

Enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin con enfermedad progresiva a pesar del tratamiento adecuado.

8.4.6 NODULOS LINFATICOS

i. Adenopatía metastásica de primario desconocido.

ii. Carcinoma epidermoide de un nódulo linfático en el cuello que no responde al tratamiento.

8.4.7. GLANDULAS SALIVALES

i. Carcinoma o sarcoma con metástasis más allá de los ganglios regionales.

ii. Recidiva después de tratamiento radical.

8.4.8. TIROIDES

i. Carcinoma con metástasis más allá de los ganglios regionales, no controlada por el tratamiento efectuado.

ii.  Recidiva local no controlada con terapia prescrita.

8.4.9. MAMA

i. Cáncer inoperable.

ii. Cáncer inflamatorio.

iii. Recidiva local y regional no controlada.

iv. Metástasis a distancia o Cáncer bilateral de mama.

v. Sarcoma con metástasis a cualquier sitio.

8.4.10. SISTEMA OSEO (Se excluye maxilar inferior)

i. Tumores primarios malignos con evidencia de metástasis o no controlados con la terapia prescrita.

ii. Metástasis óseas de origen desconocido después de una búsqueda adecuada.

8.4.11. MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR, ORBITA O FOSA TEMPORAL

i. Sarcoma de cualquier tipo con metástasis.

ii. Carcinoma de la cavidad con extensión a la órbita o etmoides o esfenoides con o sin metástasis regionales.

iii. Tumores orbitales con extensión intracraneal.

iv. Tumor de la fosa temporal con perforación del cráneo o complicación meningea.

v. Adantinoma con infiltración intracraneal y orbital.

vi. Tumores del saco de Rathke con infiltración de la base del cráneo o metástasis.

8.4.12. TUMORES CEREBRALES Y DE MEDULA ESPINAL

Evaluarlos con el criterio descrito en los números 4 y 7 anteriores, ver ejemplo del capítulo correspondiente al Sistema Nerviosos Central.

8.4.13. PULMONES

i. Inextirpable.

ii. Metástasis.

iii. Recidiva después del tratamiento.

iv. Tumor extirpado en forma incompleta.

v. Carcinoma de células pequeñas.

8.4.14. PLEURA O MEDIASTINO

i. Mesotelioma maligno de la pleura.

ii. Tumor maligno con metástasis a la pleura.

iii. Tumor primario maligno del mediastino no controlado con la terapia prescrita.

8.4.15. ABDOMEN

i. Carcinomatosis peritoneal.

ii. Tumor maligno retroperitoneal no controlado con terapia prescrita.

iii. Ascitis con células malignas demostradas.

8.4.16. ESOFAGO

i. Carcinoma o sarcoma de los dos tercios superiores del esófago.

ii. Carcinoma o sarcoma del tercio distal del esófago con metástasis a los ganglios regionales o infiltración de estructuras vecinas.

8.4.17. ESTOMAGO

i. Carcinoma de estómago con metástasis a ganglios regionales o invasión tumoral a órganos vecinos.

ii. Sarcoma no controlado por terapia adecuada.

iii. Inoperables.

iv. Recidivas o metástasis después de la cirugía radical.

v. Linfomas de acuerdo con la progresión de enfermedad.

8.4.18. INTESTINO DELGADO

i. Carcinoma, sarcoma o tumor carcinoide con metástasis más allá de los ganglios linfáticos regionales.

ii. Recurrencia de los anteriores después de la extirpación.

iii. Sarcoma no controlado por la terapia descrita.

8.4.19. INTESTINO GRUESO

i. Inextirpable

ii. Metástasis más allá de los nódulos linfáticos regionales.

iii. Recidiva o metástasis luego de la extirpación.

8.4.20. HIGADO O VESICULA BILIAR

i. Tumores malignos primarios o metastásicos.

ii. Carcinoma invasor de la vesícula biliar.

iii. Carcinoma de vía biliar inextirpable o con metástasis.

8.4.21. PANCREAS

i. Carcinoma, excepto el Cáncer de la cel.islote.

ii. Carcinoma de la célula en islote inextirpable o fisiológicamente activo.

8.4.22. RIÑONES, GANDULAS SUPRARRENALES O URETERES

i. Inextirpable.

ii. Con metástasis

8.4.23. VEJIGA

i. Infiltración más allá de la pared de la vejiga.

ii. Inextirpable.

iii. Metástasis

iv. Evaluar la alteración renal luego de la cistectomía total según criterio aplicado en el capítulo correspondiente.

8.4.24. PROSTATA

Carcinoma no controlado con terapia prescrita y bien llevada.

8.4.25. TESTICULO

i. Coriocarcinoma, no controlado mediante la terapia adecuada.

ii. Otros tumores malignos primarios con enfermedad progresiva no controlada con la terapia indicada.

8.4.26. UTERO, CARCINOMA-ADENOCARCINOMA O SARCOMA.

i. Inoperable y no controlado con tratamiento adecuado.

ii. Recidiva después de la histerectomía total o radioterapia.

iii. Exanteración pélvica total.

8.4.27. OVARIO

i. Ascitis con células malignas demostradas.

ii. Tumor inextirpable o parcialmente extirpado.

iii. Metástasis inextirpable de la cavidad abdominal.

iv. Metástasis a distancia.

8.4.28. TROMPAS DE FALOPIO

Carcinoma o sarcoma inextirpable o con metástasis.

8.4.29. LEUCEMIA

i. Leucemia aguda linfática o no linfática que no responde completamente, refractaria a tratamiento inicial.

ii. Leucemia aguda que recae durante el período de terapia de mantenimiento o estando fuera de tratamiento.

iii. Leucemia mieloide crónica que no responde al tratamiento o que se encuentra en etapa de transformación o crisis blástica.

iv. Leucemia linfática crónica en etapa avanzada con manifestaciones de anemia y trombocitopenia o que no responde al tratamiento.

8.4.30. MIELOMA

Confirmado mediante electroforesis de proteínas en orina o suero y examen médula ósea pertinentes. Con:

i. Evidencia radiológica de complicaciones óseas con osteoalgias intratables o fracturas patológicas;

ii. O, evidencia de daño renal;

iii. O, Hipercalcemia con niveles en el suero persistentes de 11 mg/100 ml durante por lo menos 1 mes a pesar de la terapia prescrita;

iv. O, células plasmáticas, 100 o más células por ml, en sangre periférica.

8.5 SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

Los criterios para la evaluación del paciente infectado con VIH o enfermo de SIDA están dados en términos de la restricción, ausencia o carencias funcionales para realizar las actividades cotidianas de su ocupación.

Diagnóstico:

Deben considerarse tres criterios para llegar a un diagnóstico por VIH y SIDA,de la siguiente manera:

i. Criterio epidemiológico

ii. Criterio de laboratorio

iii. Criterio clínico

El criterio epidemiológico constituye el punto de partida del diagnóstico y comprende las diversas formas de transmisión.

El criterio de laboratorio se basa en la demostración del virus, sus productos o los anticuerpos que producen contra las distintas proteínas virales. Los métodos de diagnóstico se categorizan en:

i. Detección de anticuerpos: pruebas presuntivas (ELISA), pruebas suplementarias (Western-Blood, inmunofluorescencia, pruebas rápidas o inmuno-blot).

ii. Detección del virus o sus productos: Aislamiento del virus, detección del antígeno P24, reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

iii. Pruebas de laboratorio complementarias: perfil inmunológico, cuadro hemático y velocidad de sedimentación globular, población linfocitaria, relación CD4/CD8, pruebas inmunológicas de hipersensibilidad retardada, entre otras.

El criterio clínico está dado por la detección de signos y síntomas descritos en relación con el SIDA. Siempre se debe tener en cuenta que el período de incubación puede durar varios años y que no todas las manifestaciones clínicas se darán en todos los pacientes, ya que una misma alteración puede tener características diferentes en las personas.

El organismo puede ser afectado directamente por el VIH o por una serie de patologías que se dan al disminuir significativamente el nivel de las defensas inmunológicas.

La clasificación de la infección tiene dos parámetros de evaluación, el clínico y el de laboratorio, basado en el recuento de linfocitos T4 o células CD4. ESTOS CRITERIOS NO SON EXCLUYENTES, si no se cuenta con los recursos para realizar los exámenes, la clasificación clínica es suficiente para este propósito.

La clasificación se aplica a quienes ya tienen el diagnóstico positivo para el VIH (2 pruebas presuntivas y una suplementaria positiva). Sin embargo, esta criterio clínico puede ser útil para realizar un diagnóstico presuntivo en aquellos lugares donde no exista la facilidad de realizar pruebas de laboratorio.

El porcentaje de deficiencia global generado por la infección con VIH, se define según la Clasificación del CDC para Adolescentes y Adultos de 1992, en tres categorías clínicas (A, B, C) con rangos de CD4, 1, 2 y 3, como se ilustra en la Tabla No. 8.1.

CLASIFICACION DEL CDC PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS.

Categorías clínicas          A                  B                C

Sin recuento de          Asintomático       Sintomático      Condiciones

células CD4              infección aguda    no condición     indicadoras

                      linfadenopatía     (A) o (C)          de SIDA

Rango de CD4

(1)^3 500 /mm3               A1                 B1               C1

(2)200-499/m3                A2                 B2               C2

(3)< 200 /mm3                A3                 B3               C3

8.5.1 Criterios para la evaluación de la deficiencia por infección con VIH

Categoría               Deficiencia Global

A1, A2, A3                  0 - 20%

B1, B2, B3                 20 - 40%

C1, C2, C3                 40 - 50%

 CAPITULO IX.

SISTEMA ENDOCRINO

9. SISTEMA ENDOCRINO

9.1 INTRODUCCION

Estas normas aportan criterios para la evaluación de la deficiencia global permanente por patología de las glándulas endocrinas.

Este capítulo está dividido en: eje hipófisis - hipotálamo, tiroides, suprarrenales, gónadas, paratiroides y tejido de los islotes del páncreas.

La secreción de estas glándulas se denominan hormonas; regulan la actividad de órganos y tejidos de todo el cuerpo, incluyendo el crecimiento, el sistema óseo, desarrollo sexual, metabolismo y balance electrolítico. Las diferentes glándulas endocrinas son interdependientes y la alteración de una de ellas puede afectar la función de una o más, las que a su vez afectan otros sistemas orgánicos, lo que tiene que considerarse al evaluar la deficiencia global de la persona.

El Sistema Endocrino constituye con el Sistema Nervioso y el Sistema Inmune, una triada de integradores del organismo multicelular.

El Sistema Endocrino en estrecha relación con el Sistema Nervioso Central a través del complejo o eje hipotálamo-hipofisiario constituye una entidad unitaria que puede denominarse Sistema Neuro-Endocrino.

Las hormonas en realidad son mensajes químicos cifrados que modulan reacciones o acciones celulares o tisulares bien determinadas. Para ejercer su acción tienen receptores específicos: de membrana, del citoplasma e incluso intranucleares.

Puesto que las secreciones de las glándulas endocrinas tienen una influencia sobre el funcionamiento de las glándulas mamarias y el metabolismo óseo, se han establecido criterios para evaluar la deficiencia asociada con ellos, y criterios para la valoración de enanismo y acondroplasia.

En estas normas se evalúa la deficiencia física que puede resultar de un mal funcionamiento endocrino y no las complicaciones estéticas o psicológicas que pueden asociarse con este mal funcionamiento.

Cuando existe deficiencia en otros sistemas orgánicos como consecuencia de una alteración endocrina primaria, debe ser evaluado según el criterio de deficiencia para los diferentes sistemas involucrados, en los capítulos respectivos.

9.2 CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE DEHIPOFISIS-HIPOTALAMO.

La hipersecreción del lóbulo anterior de la hipófisis puede producir diversos síndromes dependiendo de la(s) hormona(s) que se secreten:

i. Hormona del Crecimiento (HC) = Gigantismo antes del cierre epifisiario, o, acromegalia después del cierre.

ii. Hormona Corticotropa (HCT) = Enfermedad de Cushing.

iii. Prolactina = Hiper o hipoprolactinemia, síndrome de amenorrea-galactorrea.

iv. Hormona Tirotropa (HT) = Hiper o hipo tiroidísmo.

v. Gonadotropinas (LH, FSH) = Pueden producir amenorrea, pero generalmente no se manifiestan clínicamente, entre otras.

La hiposecreción de este lóbulo puede deberse a tumores, traumatismo, infarto, infección o hipoplasia idiopática. El hipopituitarismo se caracteriza por falta de fuerzas, cambios en la función sexual, trastornos en el peso y alteraciones en la función tiroidea, suprarrenales y gónadas.

Se pueden presentar también deficiencias aisladas, como la deficiencia de HC que produce Enanismo, sin alteración de las demás funciones de la hipófisis.

Los tumores del lóbulo anterior de la hipófisis también pueden causar alteraciones severas de la agudeza visual, campos visuales, hipertensión endocraneana o síntomas hipotalámicos, deficiencias que deben evaluarse y combinarse según lo establecido en el capítulo del sistema orgánico involucrado, como puede ser oftalmología, neurología, etc.

Las alteraciones hormonales hipotálamo-hipofisiarias, se estudian mediante medición basal de las hormonas involucradas y con pruebas de estímulo o de supresión de las mismas. También se estudia la región hipotálamo-hipofisiaria mediante imagenología del cráneo, campimetría visual, etc. para determinar el origen de las alteraciones y su efecto sobre las estructuras vecinas.

9.2.1 Evaluación de la deficiencia producto de Alteraciones HipofisiariasAnteriores.

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.90%

La enfermedad se controla con un tratamiento continuo. En caso de tumor, se clasifica en esta clase si se logra controlar con tratamiento médico y/o quirúrgico, y en cuanto a tamaño y sintomatología.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0% - 14.9%

Cuando los síntomas no pueden controlarse adecuadamente con el tratamiento.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15.0 - 25.0%

Cuando los síntomas y los signos persisten a pesar del tratamiento.

Ejemplo: Mujer de 51 años que ha desarrollado gradualmente una acromegalia desde los 16 años. Presenta además amenorrea, cefalea y acné. En los últimos meses se han intensificado las cefaleas y refiere cambios en la visión. Se encontró hiperglicemia con glucosuria, los campos visuales demostraron un campo tubular en el ojo izquierdo y defecto temporal en el ojo derecho. La radiografía de cráneo demostró crecimiento de la silla turca, se intervino quirúrgicamente extirpándose parcialmente un tumor hipofisiario.

Después de la intervención presenta alteraciones de los campos visuales y requiere de una dieta estricta y 40 unidades de insulina lenta para el control de su diabetes. Adicionalmente requiere reemplazo hormonal por hipopituitarismo.

Diagnóstico: acromegalia por adenoma de la hipófisis con gran hipopituitarismo secundario, diabetes Mellitus y campos visuales alterados.

Se considera una deficiencia del 15.0% por la disfunción hipofisiaria. Debiéndose combinar un 13.0.% por la diabetes inestable y 17.0% por las alteraciones visuales. Ponderadas estas patologías significan una deficiencia global del 31.0%, debiéndose sumar además los factores complementarios.

9.2.1 Evaluación de la deficiencia por alteraciones HipofisiariasPosteriores.

9.2.1.1. Insuficiencia Neurohipofisiaria o Diabetes Insípida.

La hipofunción del lóbulo posterior de la hipófisis ocasiona el cuadro de diabetes insípida, que cuando no es tratada se traduce en polidipsia, poliuria y nicturia. Orinas con densidad de 1005 o inferior y deshidratación secundaria. La diuresis está por encima de 3.500 ml en 24 horas.

Usualmente la etiología es tumoral post-quirúrgica o por infecciones locales, pero se ha descrito una afección idiopática o familiar.

El estudio incluye:

i. Imágenes diagnósticas del área hipotálamo-hipofisiaria.

ii. Determinación de los campos visuales.

iii. Determinación de la densidad urinaria y osmolaridad del plasma y orina, en condiciones basales y durante prueba de restricción hídrica.

9.2.1.2 Criterios de evaluación:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

La afección puede ser efectivamente controlada con tratamiento continuo.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0% - 14.9%

El tratamiento continuo controla en forma parcial los síntomas y signos de la enfermedad.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15% - 25.0%

A pesar de un tratamiento adecuado y bien llevado los síntomas y signos persisten.

9.2.1.3 Evaluación de la deficiencia por Enanismo Hipofisiario.

Para la valoración de dicha deficiencia debe considerarse que casi todos los casos de enanismo hipofisiario pertenecen a la clase III de deficiencia permanente de hipófisis-hipotálamo, valorable de 15 a 25% cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento.

9.3 CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE DEL TIROIDES.

El hipertiroidismo no se considera una causa de deficiencia porque el estado hipermetabólico se puede corregir en forma permanente mediante tratamiento en casi todos los pacientes. Después de la remisión del hipertiroidismo puede haber deficiencia en el sistema visual o cardiovascular, que deberá evaluarse según las normas correspondientes.

El hipotiroidismo puede, en la mayoría de los casos, controlarse satisfactoriamente con la administración de hormona tiroidea.

ESTUDIO: Se requiere T4 (tiroxina o tetrayodotironina), T3 (triyodotironina), TSH (hormona tiroestimulante) y TRH (hormona liberadora de TSH). En algunos casos se requiere prueba de estímulo de TSH con TRH, aunque con el empleo de la TSH ultrasensible (IRMA o ICMA) se puede hacer innecesaria dicha prueba. También se emplea la imagenología tiroidea para determinar el origen y las características de la patología tirodea que ha generado la disfunción. En ese mismo sentido se pueden utilizar otros exámenes, como la medición de anticuerpos anti-tiroideos y la citología de tiroides por medio de citología con aguja fina.

9.3.1 Evaluación de la deficiencia por Hipertiroidismo.

Como se mencionó el hipertiroidismo en si mismo no produce deficiencia, en ocasiones la tirotoxicosis maligna lleva a la aparición de un exoftalmo progresivo, que puede llegar hasta la oftalmoplejía, la que se evalúa en el capítulo de oftalmología.

9.3.2 Evaluación de la deficiencia por Hipotiroidismo.

9.3.2.1 Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

i. Basta una terapia continua para la corrección de la insuficiencia tiroidea; y,

ii. No existen contraindicaciones físicas o de laboratorio para esta terapéutica.

9.3.2.2 Clase II: Deficiencia global: 5 - 15.0%

i. Hay síntomas de enfermedad de tiroides o alteraciones anatómicas; y,

ii. Es necesaria una terapia de tiroides continua; pero,

iii. Padece otras enfermedades que permiten el reemplazo de la hormona tiroidea sólo de manera parcial.

NOTA: Cuando la suplencia tiroidea se inició tardíamente y ocurrieron secuelas permanentes de hipotiroidismo que conforman el cuadro de cretinismo, se deberá calcular la deficiencia de conformidad con el capítulo correspondiente a déficit mental.

Ejemplo: Hombre de 55 años con hipotiroidismo severo, pronunciada lentitud mental, pérdida de la memoria y apatía. Presenta además cardiopatía coronaria severa con angina de pecho que se desencadena al caminar 50 metros. La terapia de sustitución con hormona tiroidea no puede ser superior a 0.05 mg. diarios, ya que dosis superiores desencadenan un agravamiento del cuadro anginoso.

Diagnóstico = Hipotiroidismo parcialmente tratado.

Deficiencia por el hipotiroidismo = 15%, lo que deberá combinarse con la evaluación de la cardiopatía, de acuerdo con las normas establecidas en el capítulo respectivo (Cardiovascular).

9.4 CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LASGLANDULAS SUPRARRENALES.

Cada glándula suprarrenal está compuesta por corteza y médula. La corteza produce y almacena las hormonas corticales. Estas hormonas participan en la regulación electrolítica y en el metabolismo del agua al igual que en el metabolismo intermediario de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Juegan además un rol importante en el mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios.

La médula suprarrenal elabora y secreta la epinefrina y norepinefrina, cuya función es la regulación de la presión arterial y en cierta medida actúa sobre el metabolismo intermediario.

9.4.1 Alteraciones de la Corteza Suprarrenal.

La hiper o hiposecreción de esta porción de las suprarrenales puede producir deficiencia. En ocasiones se asocia a alteraciones de otras glándulas endocrinas o de otros sistemas orgánicos, lo que obliga a combinar estas anomalías de acuerdo a lo expuesto en otros capítulos.

La hipersecreción puede ser ocasionada por hiperplasia de la corteza, exceso de ACTH hipofisiaria o ectopias, o bien tumores benignos o malignos.

Entre las enfermedades causadas por hipersecreción se encuentra el síndrome de Cushing, el síndrome adrenogenital y el aldosteronismo primario.

La hiposecreción adrenal puede ser primaria, como consecuencia de destrucción o ausencia de estas glándulas, o secundaria como resultado de una disminución de la secreción de las corticotrofinas.

Una sola glándula suprarrenal puede compensar la ausencia o disfunción de la otra.

Estudio: La función de las glándulas suprarrenales se estudia mediante la medición de cortisol plasmático o urinario de 24 hrs. y ACTH con o sin estimulación o supresión, aldosterona y actividad de renina en la orina y en el plasma, y DHEA plasmático. También se requieren estudios imagenológicos para evaluar el origen y las características de la patología suprarrenal que genera la disfunción.

En el caso de los síndromes adreno-genitales se miden los precursores hormonales basales y bajo estímulo o supresión.

9.4.1.1 Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la cortezasuprarrenal

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 9.9%

 * Hay anomalía en la secreción y se requiere de administración prolongada de

hormonas corticales, por pérdida de las dos suprarrenales;

Y, necesita tratamiento continuo.

ii. Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 19.9%

* Hay una anomalía en la secreción y requiere administración prolongada de

ormonas corticales por pérdida de las dos glándula;

* Y, necesita un tratamiento continuo.

* O es el caso de un paciente que requiere de grandes cantidades de hormonas

orticales para el tratamiento de otra enfermedad de base y estas le

casionan un síndrome de Cushing secundario.

Ejemplo: Una mujer de 28 años en tratamiento por lupus eritematoso diseminado desde hace 14 meses. Requiere elevada dosis de corticoides, que mejoran significativamente su lupus. No ha sido posible disminuir las dosis de prednisona por debajo de 20 mg. diarios. Presenta por esta causa manifestaciones de Cushing, incluyendo cara de luna, hirsutismo, obesidad del tronco, estrías abdominales, adelgazamiento de la piel y moderada debilidad general y muscular.

Diagnóstico = Síndrome de Cushing secundario a tratamiento esteroideo.

Deficiencia global por Cushing = 19.9%. Se debe agregar la deficiencia por el Lupus Eritematoso Diseminado.

iii. Clase III: Deficiencia global: 20.0 - 30.0%

* Existe una anomalía en la secreción y se requiere administración de

ormonas corticales en forma permanente.

* Hay síndrome de Cushing florido que no obedece a la batería terapéutica

ue existe actualmente.

* Hay un Síndrome de Nelson secundario a la resección de las glándulas

uprarrenales y este no obedece a la batería terapéutica que existe

ctualmente.

9.4.2 Alteraciones en la Médula Suprarrenal.

La médula suprarrenal no es esencial para la vida o el bienestar de la persona, y por lo tanto, la ausencia de ésta constituye 0% de deficiencia global.

La hiperfunción de la médula puede causar alteraciones por hipertrofia de las células ya sea de carácter tumoral o no.

La existencia de esta hiperfunción lleva a hipertensión arterial en forma de crisis o mantenida.

Estudio: se efectúa con mediciones de las catecolaminas en orina y productos degradados de esta como el ácido vanilmandélico, glicemia y el empleo de pruebas de estímulo o

supresión.

Se complementa el estudio con imágenes diagnósticas del abdomen.

9.4.2.1 Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la médulasuprarrenal

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 9.9%

* Hay anomalías en la secreción de las hormonas medulares de las glándulas

uprarrenales;

* No necesita tratamiento continuo;

* Puede llevar a cabo todas o casi todas las actividades de la vida diaria.

* No ha quedado secuela de la intervención quirúrgica.

ii. Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 20.0%

a. Hay una anomalía en la secreción de las hormonas de la médula de las

glándulas suprarrenales;

b. El tratamiento continuo no controla los síntomas y signos completamente;

c. Y, realiza con dificultad las actividades de la vida ordinaria.

Ejemplo: Hombre de 46 años quien desde hace 1 año presenta hipertensión arterial, pérdida de peso, cefaleas y transpiración profusa. Se le encuentra un feocromocitoma derecho inoperable. En tratamiento desde la fecha del diagnóstico, ha recuperado peso pero persiste cierto grado de sudoración y se mantiene la hipertensión arterial.

Diagnóstico = feocromocitoma inoperable.

Deficiencia = 20% por alteraciones de la médula suprarrenal y 10% por la hipertensión arterial, estos dos valores combinados dan una deficiencia global del 28%.

9.5 CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE PRODUCTO DEALTERACIONES EN LAS GONADAS.

Una persona con pérdida anatómica o alteraciones de las gónadas que derive en anomalías de la secreción hormonal tendrá una deficiencia global de 0 - 5.0.%, siempre que la alteración de la función gonadal sea permanente e irreversible. El deterioro de las funciones de reproducción y sexuales deberá ser evaluado con las normas que figuran en el capítulo correspondientes a esta patología (genito urinario).

9.6 CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE POR PROBLEMAS ENLAS GLANDULAS MAMARIAS.

Una mujer sin mamas en edad fértil o con galactorrea excesiva, o un varón con ginecomastia dolorosa que interfiera en sus actividades diarias, tendrán un deficiencia global entre 0% y 5.0%.

Los cánceres de mamas deben evaluarse de acuerdo a lo expresado en el capítulo correspondiente a oncología.

9.7 CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE POR ALTERACIONESDE LAS PARATIROIDES (HIPO o HIPERPARATIROIDISMO).

La hormona paratiroidea es esencial para el metabolismo del calcio y el fósforo, incluyendo el mantenimiento de niveles adecuados en los fluidos orgánicos y para la regulación de la irritabilidad neuromuscular.

El estudio del funcionamiento de esta glándula incluye: determinaciones de hormona paratiroidea, de AMP cíclico total urinario, calcio y fósforo séricos y urinarios, y proteínas séricas. Deben buscarse los signos de Chvostek y Trousseau, y efectuarse un estudio del sistema óseo.

El hiperparatiroidismo con hipercalcemia, a menos que se deba a un carcinoma inoperable, se considera por regla general una enfermedad que se puede corregir, aunque a veces esta corrección pueda ser difícil. Una hipercalcemia persistente sea o no debida a esta patología, puede requerir un tratamiento prolongado. Las deformidades de los huesos o el daño renal puede persistir después del tratamiento y para la evaluación de estas condiciones deben usarse las normas correspondientes a cada capítulo del sistema involucrado.

Cuando la hipercalcemia con síntomas requiere un tratamiento prolongado, la evaluación de la deficiencia deberá basarse en la interferencia de la enfermedad con las actividades diarias del paciente, pudiendo variar de 0 a 5.0% de deficiencia global. Este valor deberá ser combinado con cualquier otro valor de deficiencia pertinente al caso.

9.7.1 Evaluación de la deficiencia permanente por hipoparatiroidismo

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

El funcionamiento de la paratiroides es deficiente, los niveles de calcio se mantienen gracias a la terapéutica, y no hay síntomas.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%

Ausencia de la paratiroides, el nivel del calcio aumenta y disminuye intermitentemente a pesar de un tratamiento adecuado. Puede haber o no síntomas, debido a los niveles anormales de calcio en la sangre.

iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 15.0%

* Disminución del calcio plasmático por debajo de 8 mg/100 ml. a pesar del

ratamiento.

* Tetania recurrente severa;

* O, convulsiones generalizadas recurrentes;

* O, catarata lenticular, que se debe evaluar según el criterio aplicado en

l Capítulo de órganos de los sentidos.

9.8 EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOSHIDRATOS DE CARBONO.

9.8.1 Evaluación de la deficiencia generada por la Diabetes Mellitus.

Los islotes de Langerhans secretan las hormonas insulina y glucagón. La insulina es necesaria para mantener normal el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. La diabetes puede derivarse tanto de la insuficiente producción de insulina, como un estado de resistencia a su acción.

Exámenes: Para determinar la existencia de diabetes mellitus se usa glicemia, prueba de tolerancia a la glucosa. Para investigar el compromiso de otros órganos se debe contar con un electrocardiograma, examen oftalmológico, estudio de la función renal y examen neurológico.

Para evaluar el grado de control de la enfermedad se requiere la medición de glicemias a diferentes horas del día, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico completo y otros exámenes que determinen el compromiso de los órganos usualmente afectados por la Diabetes Mellitus.

Esta variedad de estudios es necesaria dado que la diabetes se asocia o es causal de severas anomalías en otros sistemas orgánicos.

9.8.1.1 Síntomas y Signos de la Diabetes Mellitus:

La Diabetes Mellitus se manifiesta principalmente por poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, debilidad y náuseas. Si no se trata adecuadamente puede llevar al coma e incluso a la muerte.

La diabetes de larga data puede asociarse a otras patologías que causan impedimentos mayores que la diabetes por si misma. Estas patologías están referidas al sistema cardiovascular, neurológico, urogenital, renal y visual; con complicaciones degenerativas específicas como coronariopatía, neuropatía, retinopatías y nefropatías.

Las alteraciones macrovasculares pueden producir obstrucciones de las arterias de las extremidades y enfermedad cerebro-vascular.

Las alteraciones microvasculares pueden producir retinopatía con graves consecuencias sobre la agudeza visual y visión periférica (que suele afectarse por el tratamiento con fotocoagulación) y nefropatía que puede conducir a la pérdida de función renal.

Las mujeres en edad fértil pueden presentar dificultades para culminar el embarazo y los hombres impotencia sexual. Todas estas alteraciones deberán combinarse según la evaluación de la deficiencia otorgada en el capítulo correspondiente a las alteraciones involucradas.

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Existe una tolerancia anormal a los hidratos de carbono o una Diabetes Mellitus, que se controlan adecuadamente con dieta, hipoglicemiantes orales o insulina.

Ejemplo: Hombre de 45 años al que en un examen de control se le encuentran cifras de glicemia de 190 mg y moderado sobrepeso. Se prescribe dieta. Tres meses después su peso y glicemia son normales.

Diagnóstico = Diabetes Mellitus controlada con dieta.

Deficiencia global = 0%.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%

Igual que la clase anterior, pero con evidencia de complicaciones crónicas, que no requieren de tratamiento intrahospitalario.

Ejemplo: Paciente de 25 años enfermo de diabetes desde los 15 años. La actividad física que puede desarrollar varía considerablemente de un día a otro. Sigue una severa dieta y terapia con insulina 2 veces al día con controles de glucosa en sangre y en orina continuos. A pesar de esto presenta hipoglicemias severas y súbitas. Baja de peso sin exceder el rango normal (Tablas No 5.1 A y 5.1 B Capítulo V), pero sin otras complicaciones.

Diagnóstico = Diabetes Mellitus Tipo I, no controlada adecuadamente.

Deficiencia = 9.9%.

iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 19.9%

Igual que la clase anterior, pero con evidencia de complicaciones crónicas, que requieren de tratamiento hospitalario frecuente.

iv. Clase IV: Deficiencia global: 20.0 - 30.0%

El porcentaje de deficiencia no proviene solamente de la diabetes. Se refiere a complicaciones de esta afección y a la repercusión frecuente sobre otros sistemas orgánicos, cuya combinación indudablemente dan el porcentaje de deficiencia para este grupo.

Ejemplos de situaciones específicas que caen en este caso:

i. Neuropatía demostrada por una alteración persistente o importante de la función motora en dos extremidades y que da por resultado alteraciones de los movimientos, de la marcha, de la actitud postural del individuo, o de estas dos últimas, o existen alteraciones de sensibilidad con consecuencias como el Pie Diabético.

ii. Amputación parcial o total de una extremidad debido a necrosis diabética o enfermedad obstructiva vascular periférica;

iii. O, Retinopatía proliferativa, evaluando el daño visual según el criterio establecido en el capítulo correspondiente a órgano de la visión.

iv. Nefropatía (ver capítulo correspondiente).

9.8.2 Evaluación de la deficiencia Permanente por Hiperinsulinismo(Hipoglicemia Permanente).

Ocasionalmente la deficiencia puede derivar de un exceso en la producción de insulina, que induce hipoglicemias. Los síntomas corresponden a taquicardia, debilidad, sudoración, cefaleas, incoordinación muscular, visión borrosa, conducta anormal, pérdida de conciencia y convulsiones.

Los períodos prolongados de hipoglicemia o ataques severos y repetidos de ésta pueden llevar a deterioro cerebral.

Después de la extirpación de un adenoma en los islotes de Langerhans, la deficiencia será de 0 - 5.0%, sólo, si no quedan secuelas postoperatorias ni síntomas o señales de hiperinsulinismo.

Una persona con síntomas de hipoglicemia puede sufrir una deficiencia global de 5.0% a 25.0%, dependiendo del grado de control que se obtenga con la dieta y la medicación.

9.9 EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES METABOLICAS.

9.9.1 Evaluación de la deficiencia por Enfermedades Metabólicas de losHuesos.

Las enfermedades metabólicas de los huesos tales como la osteoporosis, la osteomalacia resistente a la vitamina D y la enfermedad de Paget, pueden requerir una terapia continua. Estos estados, a menos que vayan acompañados de dolor, deformidades del esqueleto o afecten a los nervios periféricos, deberán valorarse en 0% de deficiencia global. Cuando se encuentran los síntomas señalados pero se consigue una completa remisión de ellos mediante una terapia continua a base de hormonas y minerales, se puede considerar la deficiencia global hasta 3%. Cuando se requiere terapia continua para aliviar el dolor sin conseguir remisión total y las actividades diarias del sujeto se ven afectadas por éste o por complicaciones como fracturas, puede haber un deficiencia global entre 5 y 10.0%.

Para mayor información sobre osteoporosis se debe revisar el capítulo correspondiente a reumatología y traumatología.

9.9.2 Enfermedad Endocrina múltiple

De los síntomas pluriglandulares autoinmunes, tiene particular interés la asociación de hipotiroidismo, Tiroiditis de Hashimoto más insuficiencia suprarrenal, o enfermedad de Addison.

Las deficiencias se calificarán de acuerdo con lo estipulado en las secciones que hacen referencia a cada una de las disfunciones hormonales involucradas.

Las neoplasias endocrinas múltiples (NEM), frecuentemente generan hiperfunción de varias glándulas simultánea y contínuamente. Particular interés tiene la asociación de cáncer medular de tiroides con feocromocitoma.

Agotados los medios terapéuticos, quirúrgico y farmacológico se calcula la deficiencia de acuerdo con la patología de cada glándula.

 CAPITULO X.

PIEL

10.1 INTRODUCCION

Estas normas suministran los criterios para la evaluación del efecto que la deficiencia permanente de la piel y sus faneras tienen sobre la capacidad de un individuo para realizar las tareas de su vida diaria.

Las funciones de la piel son múltiples; participa en la resistencia del organismo ante traumatismos, es centro de la sensación de percepción, participa en la regulación de la temperatura a través de los pequeños vasos y glándulas sudoríparas e interviene en la regulación del equilibrio hidroelectrolítico. Entre sus funciones, se incluye la protección contra agentes químicos irritantes y la filtración de los rayos ultravioletas.

10.1.1. Tratamientos

Las lesiones de la piel pueden producir un daño severo y prolongado al comprometer áreas extensas del cuerpo, o áreas críticas como las manos y pies, si se vuelven resistentes al tratamiento. Estas lesiones deben haber persistido por un período de tiempo suficiente, a pesar de la terapia. Se otorgará un plazo razonable para su calificación cuando la duración se prolongue por un período de por lo menos 12 meses. El tratamiento para alguna de las enfermedades de la piel enumeradas en esta sección puede requerir el uso de altas dosis de drogas, con posibles efectos colaterales serios; dichos efectos secundarios deberán ser considerados en la evaluación total del daño.

10.1.2 Lesiones de la piel asociadas a otras enfermedades

Cuando las lesiones de la piel están asociadas a una enfermedad sistémica y cuando este es el problema predominante, la evaluación deberá hacerse de acuerdo con el criterio aplicado en la sección pertinente. El lupus eritematoso diseminado sistémico y la esclerodermia, generalmente comprometen más de un sistema orgánico y deberán ser evaluados según los capítulos respectivos. Las lesiones neoplásicas de la piel deberán ser evaluadas de acuerdo a lo establecido en el capítulo correspondiente. Cuando las lesiones de la piel, incluyendo quemaduras, llevan a contracturas o limitaciones del movimiento de una articulación, dicho daño deberá ser valorado según el capítulo de Lesiones Músculo Esqueléticas.

10.1.3 Desfiguración

Algunas anormalidades cutáneas como nevus pigmentados, angiomas, hiperpigmentación o despigmentación (vitiligo), si bien no se traducen en pérdida de función propiamente dicha, producen alteraciones que pueden llevar a una deficiencia manifiesta en el normal desenvolvimiento del individuo en sus actividades diarias.

10.1.4. Cicatrices.

Son anormalidades cutáneas como resultado de la cicatrización de quemaduras, traumatismo o incluso procesos quirúrgicos extensos que producen un tipo especial de desfiguración, que si bien por sí solas no ocasionan una deficiencia, la pueden producir al no poder desempeñar el individuo las tareas diarias por la lesión desfigurante.

Por otro lado, si las cicatrices involucran gran cantidad de glándulas sudoríparas o impiden el crecimiento del cabello, debe evaluarse la deficiencia atribuible a estas lesiones. Si alteran la movilidad articular, la deficiencia resultante será atribuible a la falta de movilidad de la(s) articulación(s) involucrada(s).

10.2 CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DEFICIENCIA DE LA PIEL

10.2.1 Clase I: Deficiencia global: 0 - 2.4%

i. Existen síntomas y signos de desorden en la piel.

ii. La limitación de la realización de las actividades de la vida diaria es inexistente o mínima con tratamiento, aunque ciertos agentes físicos, químicos, o ambos, puedan temporalmente aumentar la extensión de la lesión.

Ejemplo: Hombre de 39 años que desarrolla una dermatitis de contacto al trabajar con resina epóxica. La erupción desaparece con tratamiento tópico local y pequeñas dosis de corticoides. En el caso mencionado debe descartarse posible enfermedad profesional.

Diagnóstico: Dermatitis alérgica de contacto.

Deficiencia: 0%.

10.2.2 Clase II: Deficiencia global: 2.5 - 7.4%

i. Existen síntomas y signos de desorden en la piel.

ii. Se necesita tratamiento intermitente.

iii. Hay limitaciones en la realización de algunas tareas de la vida diaria.

10.2.3 Clase III: Deficiencia global: 7.5 - 19.9%

i. Existen síntomas y signos de desorden en la piel.

ii. Se necesita tratamiento continuo.

iii. Hay limitación en la realización de muchas de las tareas de la vida diaria.

Ejemplos: Pénfigo vulgar controlado. Acné severo.

10.2.4 Clase IV: Deficiencia global: 20.0 - 30.0%

i. Existen síntomas y signos de desorden en la piel.

ii. Se necesita tratamiento continuo, que puede implicar el confinamiento obligado en el hogar u otra residencia.

iii. Hay limitaciones en la realización de muchas de las tareas de la vida diaria.

Ejemplos: CREST, Reiter, psoriasis con artropatía.

10.2.5 Clase V: Deficiencia global: > 30.0%

i. Existen síntomas y signos de desorden en la piel.

ii. Hay intensa limitación en la realización de las tareas de la vida diaria.

iii. Se necesita tratamiento continuo que hace necesario el confinamiento en el hogar u otra residencia.

10.3 ENFERMEDADES DE LA PIEL, QUE SOBREPASAN EL 33.5% DE DEFICIENCIA GLOBAL

10.3.1. Dermatitis Exfoliativa, ictiosis, Eritrodermia, con lesiones extensas que no responden a tratamiento prescrito y bien llevado.

10.3.2. Pénfigo, Eritema Exudativo Multiforme, Exudado Penfigoide, Dermatitis Herpetiforme, con lesiones extensas que no responden a tratamiento prescrito y bien llevado.

10.3.3. Infección Micótica Profunda, con importantes y extensas lesiones fungosas ulcerativas, que no responden a tratamiento indicado y bien llevado.

10.3.4. Psoriasis, Dermatitis Atópica, Dishidrosis, con lesiones extensas que incluyen complicaciones de las manos o pies, artrosis, que imponen una severa limitación de función y que no corresponden a tratamiento prescrito y bien llevado.

10.3.5. Hidradenitis Supurativa, Acné Conglobata, con lesiones extensas que comprometen las axilas y el perineo y que no corresponden a tratamiento médico prescrito y bien llevado, y no están sujetas a corrección quirúrgica.

 CAPITULO XI.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

11.1 INTRODUCCION

La inducción o simulación de síntomas y signos por parte del paciente es un punto crítico para la evaluación de la invalidez, pues tiende a enmascarar, magnificar o sustituir patologías auténticas subyacentes; esta tendencia surge del problema mismo intrínseco de la prestación económica, implícito en el trámite de todo este proceso. Un acompañante durante la entrevista y examen es en potencia un inductor de manifestaciones invalidantes, incluso a través de gestos, por lo que es preferible evitar su presencia.

La propia anamnesis y el examen físico son actos inductores de síntomas por lo que requieren una permanente actitud controladora que discierna lo inducido o simulado de lo orgánico. En caso de calificación de la invalidez limítrofe o dudosa (cercana al 50%), este peligro de confusión crece pero es habitualmente resuelto por la experiencia del examinador.

Es importante traspasar esta experiencia de manera muy nítida a la conclusión del peritaje pata orientar eventuales exámenes posteriores. Se puede recurrir a la cita textual del individuo. Este método es muy usado en psiquiatría para manifestar la riqueza sintomática y evitar una clasificación que a priori pudiera desviar el diagnóstico. En este caso es necesario para una clara y transparente noción de las molestias sin el filtro explícito en la conversión de ellas a la terminología médica.

La ejecución del examen, es el más poderoso inductor de falsa información. Por ejemplo, el detectar un Rosemberg o un Romberg sensibilizado en un síndrome vertiginoso, en la práctica asistencial podría resultar en una positividad de 10 a 30%, según el sesgo poblacional,. Por lo tanto el examen se intentará realizar de un modo inadvertido, repetido en diferentes circunstancias, por ejemplo, la marcha y bipedestación, el equilibrio, las fuerzas, y la habilidad en los cuatro miembros. El examen neurológico transcurre así de una manera diferente a lo habitual. En este examen se detectan conjuntos deficitarios, su característica fundamental es la de constituir una configuración lógica concordante con la estructura del sistema nervioso. Las manifestaciones magnificadas se detectan por su asociación con signos o síntomas ilógicos, como por ejemplo en la hernia del núcleo pulposo (HNP) L5-S1 operada, con secuelas como manifestaciones radiculares con hipoestesia crural que se extiende al hemitronco y a veces a todo el hemicuerpo.

Los fenómenos subjetivos plantean un constante problema, el vértigo y el dolor por ejemplo. En el dolor es de gran importancia dejar hablar al individuo y buscar a través de sus palabras la clasificación de la patología original; si esto es imposible y si el conjunto es ilógico, tendrá un tinte psicógeno.

Prosigue luego un análisis de las consecuencias que el dolor tiene en la vida diaria, los métodos de atenuación utilizadas por el paciente, la calidad y cantidad de medicación. Más adelante, en el examen físico, se deben evaluar las limitaciones que produce el dolor en las funciones corporales. Una gran parte de las manifestaciones dolorosas somáticas están dadas en las tablas de invalidez por sus limitaciones funcionales. Por ejemplo: Lumbago, dorsalgia, cervicalgia, gonalgia y en general todos los dolores articulares. En el examen deben buscarse trastornos tróficos en la piel y faneras, atrofia muscular por desuso, rigidez articular y en casos extremos un síndrome causálgico.

Los fenómenos periódicos son otro grupo de patología que produce dificultades.

En tal caso las características de las crisis son relevantes para definir el diagnóstico y es imprescindible llegar a la certeza completa para calificar la incapacidad. Por ejemplo en caso de epilepsia es necesario practicar un Electroencefalograma (EEG) que registre el proceso intercrítico e ictal, o realizar estudios más completos como EEG bajo privación de sueño y registro contínuo de varias horas o días (Videoelectroencefalograma).

Estas normas aportan criterios para la evaluación de la deficiencia permanente que resulta de las alteraciones de la médula espinal o del cerebro. También se incluyen los nervios craneales por sus nombres, aunque algunos ya se mencionaron en los capítulos que tratan los ojos y los oídos (nervio óptico y auditivo).

Hay que tener en cuenta, que el grado de deficiencia permanente en el sistema nervioso no es estático; a menudo estamos frente a un proceso evolutivo.

A este capítulo le corresponde analizar lo siguiente:

i. Cerebro

ii. Médula Espinal

iii. Nervios Craneales

11.2 CEREBRO

Para la evaluación de las lesiones cerebrales es indispensable contar con una anamnesis cuidadosa con énfasis en la iniciación del cuadro, fecha del episodio agudo, y características de la iniciación de éste, si fue brusco o de instalación progresiva. El examen neurológico debe ser exhaustivo y debe contarse, cuando se estime pertinente, con exámenes complementarios como tales como EEG con deprivación de sueño y registro prolongado y TAC. Para mayor información se debe ver la lista de exámenes señalada al final de este capítulo.

Las patologías más comunes en las alteraciones de este órgano son las siguientes:

11.2.1 Epilepsia o síndrome convulsivo tipo Gran Mal.

Para la evaluación de la invalidez se requiere una descripción del tipo e intensidad de los ataques convulsivos, si son diurnos o nocturnos, y fecha de iniciación de estos y su frecuencia. Además se debe contar con otros estudios complementarios para el diagnóstico como son EEG y imagenología cerebral de conformidad con el desarrollo biotecnológico del país, con el fin de realizar el diagnóstico de epilepsia idiopática, sintomática y refractaria.

Más adelante se describe el daño correspondiente a esta patología, considerándose como severo cuando persiste la sintomatología a pesar de un tratamiento anticonvulsivo bien llevado y en dosis suficiente. El médico debe contar con mediciones de los niveles de la droga en sangre, para determinar si las dosis terapéuticas son aceptables o insuficientes. Se deben considerar, igualmente, los efectos colaterales de la droga cuando ésta debe ser administrada en dosis altas. Es necesario tener presente la influencia del alcohol durante el tratamiento y su repercusión en los resultados terapéuticos. Se debe considerar la posibilidad de la cirugía de epilepsia antes de considerarse la invalidez.

Es importante considerar la existencia de casos donde el afiliado modifica la administración del medicamento, ya sea disminuyendo significativamente la dosis indicada por el médico, o bien, suprimiéndola del todo, con el objeto de confundir el estudio del especialista. Por lo anterior, en muchas ocasiones, el médico evaluador deberá solicitar el nivel de drogas en sangre para determinar objetivamente si está ingiriendo la droga indicada y si los niveles se encuentran en márgenes terapéuticos útiles.

11.2.2 Tumores Cerebrales.

El diagnóstico debe establecerse bajo las normas generales para este tipo de lesiones, contándose con los exámenes complementarios e imagenológicos que se estimen convenientes para un diagnóstico preciso. El diagnóstico de un tumor, bien sea maligno o benigno, debe ser confirmado histológicamente, aunque en algunos casos por su ubicación basta la comprobación por neuroimágenes.

La evolución clínica, localización y los exámenes complementarios incluyendo la Anatomía Patológica son fundamentales para una correcta evaluación de los tumores considerados histológicamente benignos. No debe olvidarse que existen tumores benignos que por su localización pueden tener un comportamiento agresivo para la salud del individuo, catalogable como de malignidad. Por ejemplo, un meningioma en el quiasma óptico que produzca ceguera.

En algunos casos se deberá contemplar la posibilidad de tratamiento con radiocirugía.

11.2.3 Alteraciones Persistentes de la Función Motora.

Para adoptar una decisión deben tenerse en cuenta la parálisis, el temblor severo u otras alteraciones del tejido nervioso, sean de origen central o periférico en sus variadas combinaciones. Frecuentemente esta decisión se toma considerando el grado de restricción de la función de las extremidades, incluyendo manos y dedos.

11.2.4 Condiciones episódicas por su carácter.

Condiciones como la Esclerosis Múltiple o la Miastenia Gravis, se tomarán en cuenta de acuerdo con la frecuencia y duración de las remisiones y sus las secuelas, no olvidando que en estas enfermedades el déficit es acumulativo.

11.2.5 Criterios para la evaluación de la deficiencia por alteracionescerebrales.

Las alteraciones mas comunes por patología cerebral que ocasionan deficiencias son:

i. Alteraciones sensoriales y motoras;

ii. Alteraciones en la comunicación;

iii. Alteraciones de las funciones complejas e integradas del cerebro;

iv. Alteraciones emotivas;

v. Alteraciones de la conciencia;

vi. Alteraciones neurológicas episódicas.

Puede haber mas de un tipo de manifestaciones de deficiencia por patología en el cerebro. En estos casos los diversos grados de deficiencia no se suman ni combinan, se toma el valor mayor de deficiencia para representar la deficiencia global.

Ejemplo: Alteración de la comunicación por daño cerebral (afasia) = 18.0%. Alteración de las funciones complejas = 8.0%. Alteraciones emocionales= 15.0%. Alteraciones de la Conciencia = 25.0%. La deficiencia global sería 25.0% y no 66.0% sumada o 52% combinada.

11.2.5.1 Alteración Sensorial y Motora.

La atrofia muscular, los cambios tróficos en la piel y algunas deformidades secundarias a lesiones neurológicas, se reflejan en la perdida de función y no se miden por separado. Se califican de acuerdo con los criterios definidos para restricción del movimiento en el Capítulo I del Libro Primero de éste Manual.

El dolor es individual, inmedible y variable de acuerdo con la atención que se le ponga. Sólo podemos evaluar el dermatoma que ocupa, las limitaciones que causa, las posiciones antálgicas y la respuestas en procura de mejoría. Para tener mayores antecedentes sobre el dolor se debe revisar el Capítulo II, del Sistema Nervioso Periférico.

i. Evaluación de la pérdida de fuerza (no simulada).

Rango de movilidad Deficiencia órgano                       (%)

completo contra gravedad y resistencia fuerte.         0   -  4.9

Contra resistencia leve                                5.0 - 14.9

Solamente contra gravedad                             15.0 - 24.9

Con gravedad eliminada                                25.0 - 34.5

Trazas de movilidad                                   35.0 - 39.9

Cero movilidad                                        40.0 - 45.0

ii. Evaluación de la fuerza de agarre y pinza de las manos.

* Insuflar el manguito del esfingomanómetro enrollado hasta 50 mm de Hg.

* Solicitar la persona que empuñe con fuerza este manguito.

* Las cifras normales deben estar por encima de 160 mm de Hg.

* Solicitar a la persona que apriete el manguito entre el pulgar y el dedo

ndice.

* Las cifras normales de pinza, deben alcanzar un rango por encima de 120 mm   de Hg.

Si es posible diferenciar la pérdida de función o fuerza, por dolor y por compromiso motor, ingresar por separado a las tablas correspondientes. Para ello se debe tener en cuenta lo siguiente:

iii. Causas Sensitivas.

Al evaluar estas alteraciones se deberá considerar:

* Dolor y disestesias;

* Alteraciones en el conocimiento de las medidas, formas y calidad de los   objetos (astereognosis);

* Alteraciones en el sentido de la posición y percepción de dos puntos;

* Parestesias de origen cerebral;

* Alteraciones que se pueden detectar con otras pruebas elaboradas, como los   desórdenes de la imagen del cuerpo.

iv. Causas motoras.- Estos desórdenes incluyen la hemiparesia y la hemiplejía.

Hay además otros, dentro de los cuales se cuentan:

* Movimientos involuntarios, como temblor, distonía, ataxia,   disdiadococinesia, atetosis, corea o hemibalismo;

* Alteraciones en el tono y postura;

* Varias formas de akinesia y diskinesia, en las cuales el movimiento puede   ser gravemente afectado como en el parkinson;

iv. Alteraciones del movimiento asociado y cooperativo;

v. Alteraciones complejas de la manualidad y del porte, incluyendo las    ataxias.

Los métodos para la evaluación de estas funciones se indican mas adelante.

11.2.5.2 Alteraciones de la Comunicación

Lo que se analiza en esta sección es el mecanismo central del habla. Las perturbaciones en este territorio tienen manifestaciones tales como afasia y disfasia. Las formas llamadas agrafia, acalculia, se reflejan en los criterios que a continuación se dan para evaluar la deficiencia de la comunicación debido a alteraciones patológicas del cerebro.

Alteraciones de la comunicación        Deficiencia global(%)

Dificultades leves                             0 -    9.9

Comprende pero no habla, con propiedad        10.0 - 24.9

No comprende y no puede hablar inteligible

ni apropiadamente                             25.0 - 50.0

11.2.5.4 Alteraciones de las Funciones Complejas e Integradas del Cerebro

Estas alteraciones constituyen el síndrome orgánico cerebral, con defectos en orientación, comprensión, memoria y comportamiento, a continuación se dan los criterios para la evaluación de la deficiencia:

                                                    Deficiencia global

                                                  de la persona(%)

Puede realizar las tareas de la vida diaria.            0 - 9.9

Necesita supervisión                                 10.0 - 24.9

Necesita confinamiento                               25.0 - 39.9

No pude cuidar de si mismo                           40.0 - 50.0

11.2.5.4 Alteraciones Emotivas

Irritabilidad, apatía, euforia, depresión, mutismo, etc.

Alteraciones emotivas                              Deficiencia global

                                                 de la persona (%)

Alteraciones leves y bajo una tensión fuerte             5.0 - 9.9

Alteraciones de leves a moderadas bajo tensiones

ordinarias                                              10.0 - 24.9

Alteraciones de moderadas a severas bajo tensiones

ordinarias                                              25.0 - 39.9

Alteraciones muy severas con peligro para el paciente

y otros                                                 40.0 - 50.0

11.2.5.5 Alteraciones de la Conciencia

Incluye estado orgánico confuso (hiper o hipoactivo), estupor (respuestas no coordinadas a estímulos nocivos) y coma (ausencia de respuesta).

Grados de Deficiencia derivados de las alteraciones de la conciencia:

                    Deficiencia global (%)

Somnolencia             15.0 - 29.9

Estupor                 35.0 - 45.0

Coma                    50.0

11.2.5.6 Alteraciones Neurológicas Episódicas

Entre estas alteraciones se pueden mencionar, el síncope, la epilepsia, la catalepsia y la narcolepsia.

El criterio para la evaluación de la deficiencia está dado por la frecuencia, severidad y duración de los ataques para cada caso descrito en los literales anteriores. Para evaluar la interferencia de ellos con las actividades de la vida diaria, la calificación se fundamentará de conformidad con los parámetros establecidos en los Libros Segundo (Discapacidades) y Tercero (Minusvalías) del presente Manual.

11.3 EJEMPLOS

No obstante los valores mencionados, a continuación se describen a modo de ejemplo, ciertos daños neurológicos que producen una deficiencia superior a 33%.

11.3.1 Epilepsia generalizada, tipo Gran Mal.

Debe documentarse con E.E.G., neuroimágenes y una descripción detallada de un ataque típico que incluya todos los fenómenos asociados que se presenten, debe tener una frecuencia mayor de una vez por mes con una pobre respuesta después de un tratamiento bien llevado mínimo durante tres meses con:

i. Episodios de pérdida de conocimiento idiopática y sintomática, y ataques convulsivos; o

ii. Episodios nocturnos que dejan secuelas que interfieren, en forma significativa, con la actividad diurna; o

iii. Daño orgánico cerebral significativo como consecuencia enfermedad.

NOTA: Las convulsiones no controladas con tratamiento anticonvulsivante con niveles terapéuticos adecuados, se denomina epilepsia refractaria.

11.3.2 Epilepsias parciales focales

Estas pueden ser:

i. Simples (sin pérdida de conciencia), denominadas también Ausencias, y tienen variantes clínicas tales como la atónica, mioclónica, akinética e incluso pueden generalizarse.

ii. Complejas (con pérdida del conocimiento) y de acuerdo con el sitio del cerebro donde se origine, pueden ser frontales, temporales (más y frecuentes y refractarias a tratamiento), parietales u occipitales.

Deben documentarse con E.E.G. y una descripción detallada del patrón de un ataque típico, incluyendo todos los fenómenos asociados antes, durante y después de la crisis. El EEG puede ser normal en los períodos intercríticos, por lo que es recomendable practicar estudios complementarios como las neuroimágenes y video-EEG.

11.3.3 Accidente Vascular del Sistema Nervioso Central

Con una de las siguientes características, pasado tres mes de ocurrido el A.C.V.

i. Afasia motora o sensorial que da por resultado habla o comunicación ineficaz;

ii. O, disturbio persistente y significativo de la función motora de dos extremidades, dando por resultado una alteración de los movimientos o la marcha y postura del individuo.

11.3.4 Tumores Cerebrales

i. Gliomas malignos, Astrocitomas grado III-IV, glioblastoma multiforme, Meduloblastoma, ependimoblastoma y sarcoma primario;

ii. O, Astrocitomas grado I-II, meningioma, tumores de hipófisis, oligodendrogliomas, ependimoma y tumores benignos. Estos deben ser evaluados por los daños secundarios que producen como: epilepsia, daño orgánico cerebral o déficit neurológico.

11.3.5 Desórdenes del movimiento y de la postura.

Dentro de este grupo de patologías se incluyen algunos trastornos que implican desorden de la postura y movimiento, como el Síndrome de Parkinson, ataxias, diskinesias, temblores, rigidez y distonías.

En el caso del Parkinson, la rigidez significativa, bradikinesia o el temblor en dos extremidades solas o en combinación, dan por resultado una alteración continua de los movimientos, de la marcha o la postura del individuo. Se debe probar fehacientemente que el paciente se encuentra en tratamiento bien llevado con dosis suficientes y un tiempo de terapia no menor a los seis (6) meses, para proceder a calificarlo.

11.3.6 Parálisis Cerebral.:

i. Si el paciente tiene C.I. de 69 o menos;

ii. O, patrones de conducta anómalos, tales como destructividad o irritabilidad emocional;

iii. O, inferencia importante en la comunicación debido a un defecto del habla, audición o visión;

iv. O, desorganización de la función motora, según se describe en el ejemplo C.2 anterior.

11.3.7 Traumatismo Cráneo-Encefálico (TCE).

La deficiencia ocasionada por el TCE debe evaluarse según la deficiencia de las funciones cerebrales comprometidas y la deficiencia orgánica-cerebral según las normas dadas en el capítulo de trastornos mentales, para lo cual se adicionan de acuerdo con la fórmula de valores combinados.

11.4 MEDULA ESPINAL

Las deficiencias mas comunes debido a una deficiencia de la médula espinal son las siguientes :

11.4.1 Alteraciones sensoriales; que incluyen:

Pérdida de la sensibilidad al tacto, el dolor, la temperatura, las vibraciones y del sentido de posición y,

La existencia de parestesias.

11.4.2. Desórdenes Neurovegetativos

En el curso de las patologías de la médula espinal, pueden aparecer trastornos neurovegetativos autonómicos, como sudoración, fenómenos circulatorios y desórdenes en la regulación de la temperatura corporal, así como, lesiones tróficas, cálculos en las vías urinarias, osteoporosis, alteraciones nutricionales y estados psicológicos reactivos.

El grado de deficiencia por estos conceptos se obtiene de las tablas que se señalan mas adelante.

11.4.3 Posición y Porte

La capacidad para estar de pie y caminar se debe considerar para evaluar los desórdenes que afectan al individuo.

El grado de deficiencia por estos conceptos se obtiene de las tablas que se señalan mas adelante.

11.4.4 Uso de las Extremidades Superiores

Como las tareas básicas de la vida diaria dependen mas de la extremidad superior dominante, la pérdida o disfunción de esta extremidad ocasiona una deficiencia mayor. La evaluación deberá considerar que el paciente puede llegar a ser tan hábil con la extremidad que le queda como lo era con la extremidad dominante perdida.

La deficiencia por alteración del movimiento de las extremidades superiores o inferiores, se encuentra referido en la tabla No.11.1.

11.4.5 Respiración; Ver tabla No.11.1

11.4.6 Funcionamiento de la Vejiga; Ver tabla No.1.11 <sic>

11.4.7 Funcionamiento Ano-rectal; Ver tabla No.11.1

11.4.8 Funcionamiento Sexual; Ver tabla No.11.1

TABLA No 11.1.

Valores de deficiencia de la Médula Espinal

                                                        Deficiencia global

                                                     de la persona (%)

Postura y porte:

Puede sostenerse de pie pero camina con dificultad           5.0 - 9.9

Puede sostenerse de pie y camina solo en llano              10.0 - 19.9

Puede sostenerse de pie pero no puede caminar               20.0 - 30.0

No puede sostenerse de pie ni caminar                             >30.0

Uso de las extremidades superiores:

Deficiencias (%)

                               Extremidad     Extremidad     (ambas)

                               dominante     no dominante

Alguna dificultad en la

destreza de los dedos.              0-4.9          0-2.4         2.5-9.9

No tiene destreza en los dedos.   5.0-14.9       2.5-9.9        10.0-19.9

Tiene dificultad para cuidar

de si mismo                      15.0-19.9      10.0-14.9       25.0-35.0

No puede cuidar de si mismo      20.0-30.0      15.0-20.0          > 35

Respiración:

Dificultad con el esfuerzo                                       5.0 - 9.9

Tiene que limitar la deambulación                               10.0 - 24.9

Tiene que estar en cama                                         25.0 - 49.9

No tiene respiración espontánea                                        50.0

Función de la Vejiga:

No puede contenerse cuando tiene urgencia                          0 - 4.9

Buenos reflejos sin control voluntario                           5.0 - 9.9

Reflejos pobres sin control voluntario                         10.0 - 19.9

Sin reflejos y sin control voluntario                          20.0 - 30.0

Función ano-rectal:

Control voluntario limitado                                       0 -  4.9

Regulación de reflejos, sin control voluntario                  5.0 -  9.9

Sin regulación de reflejos ni control voluntario               10.0 - 15.0

Función Sexual:

Dificultades leves                                                0

función refleja pero sin percibirse                               0 - 2.4

Incapacitado para la función sexual                               2.5 - 5.0

Los valores correspondientes a la función sexual son los mismos que figuran en el capítulo referente al sistema endocrino.

11.5 EJEMPLOS

A continuación se consignan a modo de ejemplo, algunas patologías de la médula espinal que por la severidad o complejidad de las lesiones se traducen en una deficiencia superior a 33%.

11.5.1 Lesiones de la Médula Espinal o de la Raíz de un Nervio

Debido a cualquier causa, con alteración de las función motora según se señala en 11.2.2, ejemplo C.2.

11.5.2 Esclerosis Múltiple. Con:

i. Desorganización motora según se señala en 11.3;

ii. O, daño visual o mental, según el criterio aplicado en los capítulos correspondientes a órganos de la visión o de alteraciones psiquiátricas.

11.5.3 Esclerosis Lateral Amiotrófica. Con:

i. Indicios de compromiso bulbar importante;

ii. O, alteración de la función motora según lo señalado en el punto 11.3.

11.5.4 Poliomielitis Anterior. Con :

i. Dificultad persistente al deglutir o respirar;

ii. O, habla ininteligible;

iii. O, alteración de la función motora según se señala en el punto 11.3.

11.5.5 Miastenia Gravis. Con:

i. Dificultad importante del habla, la deglución y la respiración aunque se encuentra bajo terapia prescrita.

ii. Debilidad importante de los músculos de las extremidades a pesar de encontrarse bajo terapia adecuada controlada y bien llevada.

11.5.6 Distrofia Muscular. Con:

Alteración de la función motora según se señala en el punto 11.3.

11.5.7 Tabes Dorsal. Con:

i. Crisis tabética que se presenta mas de una vez por mes;

ii. O, marcha atáxica o vacilante que causa restricción importante del movimiento, verificado mediante signos persistentes de alteración de los cordones posteriores de la médula espinal.

11.5.8 Degeneración Combinada Subaguda de la Médula Espinal.

Un ejemplo típico es la anemia perniciosa con alteraciones de la función motora según se señala en el punto 11.3 sin mejoría significativa con el tratamiento específico.

11.5.8 Enfermedades Degenerativas

Como la Corea de Huntington, Ataxia de Friedreich y la degeneración cerebelo-espinal con:

i. Alteración de la función motora, según se señala en el punto 11.3.

ii. Síndrome cerebral crónico evaluado según las normas establecidas en el capítulo de afecciones mentales.

11.5.9 Siringomelia. Con:

i. Indicios de alteraciones bulbares significativas;

ii. O, alteración de la función motora según lo establecido en el punto 11.3.

11.6 NERVIOS CRANEALES

En la tabla No.11.2 figuran los valores de deficiencia según el grado de compromiso de los diferentes nervios craneales.

Si bien los Nervios Opticos (I) olfatorio (II) y Motores Oculares (III-IV-VI) se mencionan en el capítulo correspondiente a Organos de los Sentidos, al igual que el VIII o auditivo, para una mayor claridad del texto, se repiten los valores de deficiencia en este capítulo lo que permite una mayor facilidad en el estudios de las diferentes patologías.

TABLA No 11.2.

VALORES DE DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS NERVIOS CRANEANOS

                                         Deficiencia global (%)

I. Olfatorio  

Pérdida completa unilateral                           0

Perdida completa bilateral                          3.0

II. Optico  

Pérdida completa unilateral                        12.0

Pérdida completa bilateral                         45.0

III-IV-VI- Motor Ocular común. Patético-Motor Ocular externo

(solos o combinados)

Imposibilidad de ver una sola imagen pero puede

ser corregida tapándose un ojo                     12.0

V. Trigémino  

Pérdida sensorial completa unilateral              12.0 - 5.0

Pérdida sensorial completa bilateral               10.0 - 20.0

Neuralgia intratable típica del Trigémino o

tic doloroso                                        5.0 - 25.0

Neuralgia facial atípica                              0 - 10.0

Perdida Motora completa unilateral                    0 - 2.5

Perdida Motora completa bilateral                  15.0 - 25.0

VII. -Facial  

Pérdida completa del gusto (muy raramente)             1.5

Parálisis completa Unilateral                       5.0 - 10.0

Parálisis completa bilateral                       15.0 - 20.0

VIII. Auditivo  

Coclear:  

Pérdida completa del oído unilatera                    15.0

Pérdida completa del oído bilateral                    25.0

Zumbido                                                 0

Vestibular:  

Pérdida completa unilateral                             0

Pérdida completa bilateral                            0 - 15.0

Vértigo con desequilibrio  

1) No interfiere con las actividades                    0

2) No interfiere con las actividades excepto aquellas que ocasionen peligro personal o para otros como conducir un coche o llevar una bicicleta

                                                    0 - 4.9

3) No interfiere con las actividades de la vida diaria, necesidad de ayuda para actividades muy sencillas como el cuidado de si mismo, de la casa, el caminar por la calle o ir en un vehículo conducido por otra persona.

                                                   5.0 - 14.9

4) No es posible llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda excepto las del cuidado personal                      15.0 - 24.9

5) No es posible llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda excepto las del cuidado personal y es necesario el confinamiento casa

                                                   25.0 - 35.0

IX-X-XI- Glosofaríngeo, Vago o Neumogástrico, Espinal.  

Deficiencia de la deglución debida a las alteraciones de uno o varios de estos nervios:

Dieta semi-sólida                                        5.0 - 9.9

Dieta liquida                                           10.0 - 14.9

Alimentación por sonda o por Gastrostomía               15.0 - 30.0

Deficiencia en el habla debido al deterioro de uno o varios de estos nervios:

Puede hablar la mayoría de las veces necesarias            0 - 1.9

Puede hablar muchas de las veces necesarias              2.0 - 4.9

Puede hablar alguna de las veces necesarias              5.0 - 9.9

Puede hablar poca de las veces necesarias               10.0 - 14.9

No puede hablar                                         15.0 - 20.0

XII- Hipogloso Mayor

Parálisis Unilateral    0

11.7 EXAMENES DE LABORATORIO

11.7.1 SISTEMA NERVIOSO

Los exámenes de laboratorio y procedimientos, se dividen en dos grandes grupos: exámenes de la anatomestructurales y exámenes de la función del sistema nervioso.

11.7.1.1 Funciones Neurológicas

i. Imágenes

Además de las radiografías convencionales de cráneo (en caso de fracturas deprimidas), silla turca, senos paranasales, órbita, fosa posterior y mielografía (como parte de un TAC medular) y arteriografía, están la Tomografía Axial Computarizada (T.A.C) y la Resonancia Magnética Nuclear (R.N.M) y las demás neuroimágenes invasivas, como la biopsia cerebral por cirugía estereotáxica.

El T.A.C contrastado, si bien tiene limitaciones con pacientes alérgicos al yodo, mejora el rendimiento del estudio de las lesiones intracraneanas de pequeño volumen.

El T.A.C es particularmente útil para visualizar áreas con traumatismo antiguo o reciente, tumores, accidentes vasculares, trombóticos y hemorrágicos, abscesos, defectos congénitos, malformaciones vasculares, hidrocefalia y pseudotumor cerebral. También visualiza áreas de involución o atrofia cerebral.

La R.N.M tiene mejor resolución que el T.A.C y tiene la ventaja de presentar resultados en tres dimensiones. Es particularmente útil, en enfermedades degenerativas como la esclerosis múltiple, Alzheimer, arteriosclerosis, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedades de la motoneurona y lesiones ocupando espacio.

ii. Electrodiagnóstico

La energía eléctrica que utiliza el sistema nervioso para ejercer sus funciones, puede ser medida en su velocidad de conducción e intensidad. Para ello se cuenta con el electroencefalograma (EEG), el electromiograma (EMG), la velocidad de conducción nerviosa, potenciales evocados visuales (PEV), electroretinograma (ERG), y potenciales evocados somatosensitivos (PES).

El electroencefalograma puede mostrar cuatro tipos de desviaciones del patrón alfa normal:

* Artefactos: Contracciones musculares casuales o intencionales, que aparecen interfiriendo el trazado base.

* Focos irritativos: Son demostrables en epilepsia, ya sea Gran Mal o ausencias y automatismos. En ocasiones estos focos irritativos deben ser buscados con medidas especiales, como luz, sueño o privación de éste y otros.

* Ondas en uso: Son ondas anormales, que sugieren impregnación por medicamentos.

* Ondas enlentecidas: Ocasionales o constantes, hasta llegar a la onda theta, propia de los daños orgánicos y encefalopatías metabólicas.

* La electromiografía, incluye la velocidad de conducción nerviosa, motora y sensitiva y el reflejo H. Es particularmente útil en tres tipos de enfermedades:

* Musculares: miopatías, (distrofias musculares).

* Neuromusculares: polineuropatías, (diabética-alcohólica- etc)

mononeuropatías.

*Neuropatías: traumáticas, con elongación o con compresión

a nivel del nervio periférico, plejo o raíz.

También puede ser útil para diferenciar una anestesia o hipoestesia de origen psico-somático de una polineuropatía.

Es un procedimiento, cuyo éxito, certeza y confiabilidad, dependen en gran medida de la experiencia y habilidad del examinador.

Los potenciales evocados somatosensitivos tienen por objeto estudiar el estado funcional de las vías nerviosas centrales y periféricas. Es un examen complementario para examinar la integridad de la vía corticoespinal. De gran utilidad en lesiones de tallo y médula, como en la Esclerosis Lateral Amiotrófica y lesiones medulares traumáticas.

iii. Video-electroencefalografía:

Registro continuo con video y EEG para confirmar o excluir diagnóstico de epilepsia.

11.8 GLOSARIO DE TERMINOLOGIA NEUROLOGICA

Acatisia Incapacidad de sentarse suavemente sin movimientos anexos. Puede deberse a medicamentos antipsicóticos y Parkinson.

Afasia Incapacidad de comprender o de producir, lenguaje inteligible.

Agnosia Incapacidad de reconocer objetos familiares.

Anisocoria Desigualdad en tamaño pupilar.

Apraxia Incapacidad de realizar actividades aprendidas.

Atetosis Movimientos descontrolados y retorcidos de las extremidades, asociados a daño cerebral profundo.

Atrofia Pérdida y degeneración muscular, o de una parte del cuerpo, debido a lesión del músculo o de un nervio.

Babinski Reflejo anormal, con extensión del artejo mayor del pie ante la estimulación de la planta del pie, indica daño del S.N.C.

Clonus Exagerada respuesta al reflejo tendinoso, con espasmos musculares posteriores al término del estímulo.

Corea Movimientos descontrolados espasmódicos de la cara, cabeza, extremidades o tronco, asociado a daño neurológico cerebral.

Diplopía Visión Doble.

Disartria Torpeza al hablar, comerse sílabas.

Diskinesia Movimientos torpes en cara y extremidades, relacionados con medicación antipsicótica y Parkinson.

Dislexia Dificultad de entender lo leído, no relacionado con déficit intelectual.

Distonía Tensión muscular anormal incontrolada. Puede producir deformidades e incoordinación en extremidades.

Fasciculaciones Pequeñas sacudidas musculares no controladas generalmente indican daño muscular o del nervio.

Flacidez Pérdida de tono muscular.

Hemianopsia Pérdida de la visión de la mitad de un campo visual.

Hemibalismo Movimientos incontrolables y violentos, oscilatorios de un lado del cuerpo, relacionados con daño cerebral.

Hiperreflexia Reflejos anormalmente potentes , relacionados con daño en el S.N.C.

Nistagmus Sacudidas de los ojos, secundarias a daño en el oído interno o el cerebro.

Oftalmoplejía Anormalidad en el movimiento de los ojos debido a daño en los músculos orbitales.

Oftalmoplejía internuclear Anormalidad en el movimiento de los ojos, a menudo encontrada en la esclerosis múltiple.

Parestesia Sensación de adormecimiento u hormigueo, por daño en un nervio.

Ptosis palpebral Caída del párpado por falla muscular o nerviosa.

Romberg Desequilibrio al cerrar los ojos en posición erecta, indicativo de daño cerebral, espinal o del oído medio.

Tinnitus Zumbido o campanillas en el oído.

Tremor Temblor o sacudida.

Vértigo Sensación de giro causada por lesión del vestíbulo o cerebro.

 CAPITULO XII.

ENFERMEDAD MENTAL

12.1 INTRODUCCION

El objeto de estas normas es proporcionar a los médicos los criterios para cuantificar la magnitud de la deficiencia configurada por la enfermedad mental.

NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD MENTAL:

La mayoría de los trastornos mentales no tiene una etiología conocida, de modo que se definen por su sintomatología. Sin embargo, hay algunos trastornos en que se conoce o se presume su fisiopatología, como por ejemplo, la demencia en la parálisis general progresiva producida por la sífilis cerebral. El avance de la psiquiatría ha permitido ver que algunos de los trastornos mentales se deben a etiologías biológicas específicas, otros responden a causas psicológicas y otros al resultado de una interacción entre factores biológicos, psicológicos y sociales.

Se ha formulado una gran variedad de teorías apoyadas en pruebas no siempre convincentes para explicar como se generan, desarrollan y modifican los trastornos mentales, dando origen a las llamadas "escuelas" psiquiátricas, las cuales son muy numerosas. Estas pueden resumirse en las cuatro siguientes: biológica, psicodinámica, conductual y existencial.

En general médicos y psiquiatras han sido formados de acuerdo con los criterios dominantes en alguna de estas cuatro escuelas, dificultando el manejo de un lenguaje común. Por ejemplo, algunos creen que los trastornos fóbicos representan un desplazamiento de la angustia resultante del fracaso de las operaciones defensivas, que mantienen el conflicto interno fuera de la conciencia. Otros explican las fobias sobre la base de un aprendizaje de respuestas de evitación a la angustia condicionada. Otros creen que ciertas fobias son el resultado de una alteración de la regulación de sistemas biológicos básicos que median en la angustia de separación.

Frente a esta diversidad de interpretaciones se debe concordar en la identidad de los trastornos mentales con base en sus manifestaciones clínicas, aunque existan diferencias en cuanto a los mecanismos que las provocan.

La Organización Mundial de la Salud ha intentado poner de acuerdo a las diversas escuelas psiquiátricas a través de su Novena Revisión de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), de 1978, en cuyo capítulo V se han clasificado los trastornos mentales, entregando un glosario que define el contenido de las diferentes categorías, nomenclaturas y códigos, que son utilizados por estas normas para la calificación de la invalidez.

La clasificación de enfermedades no agrupa a los individuos, sino a los trastornos mentales que ellos presentan. Aunque todas las personas afectadas por un mismo trastorno mental presenten iguales manifestaciones, pueden diferir en otros aspectos importantes, tales como la evolución, el grado de deficiencia o la estrategia terapéutica a seguir. El desarrollo de la mente y la personalidad están condicionadas individualmente, y algunas personas alcanzan un mayor grado de madurez en su ajuste que otras. Cada persona tiene un nivel de ajuste "premórbido" que sirve de marco de referencia para establecer su particular pérdida de función debido a la enfermedad mental.

12.2 EVALUACION

Los miembros de las Comisiones de Evaluación Funcional de las Juntas de Calificación de la Invalidez y los interconsultores deben conocer el capítulo sobre trastornos mentales de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9) y la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías de la OMS, ya que han sido adoptado como la clasificación oficial unificadora de los diferentes criterios psiquiátricos. Todos los diagnósticos se han asimilado a los establecidos en el CIE-9 (Dígitos 290 al 319).

Sólo con el conocimiento profundo de estos instrumentos se pueden resolver los problemas básicos que debe resolver el médico calificador en su trabajo:

i. Hay enfermedad mental invalidante?

ii. Si la hay, está originando la deficiencia?

iii. Si origina deficiencia, cuál es la magnitud de la pérdida de la capacidad laboral?

El conjunto de trabajadores que solicitan que se les otorgue invalidez pueden clasificarse en tres grupos:

* El primer grupo presenta: una o varias enfermedades invalidantes que originan deficiencias y existe pérdida de la capacidad laboral. En estos casos corresponde aceptar la solicitud y procede otorgar la invalidez.

* El segundo grupo está compuesto por trabajadores que presentan enfermedad mental, pero cuya deficiencia no se ha logrado definir, y requieren de observación y tratamiento médico. Hay enfermedad mental, está configurada la deficiencia provocada por ella, pero la pérdida de la capacidad laboral es menor a lo establecido por la Ley para configurar la invalidez.

* El tercer grupo es el que plantea las mayores dificultades para la calificación de la invalidez, por cuanto es difícil determinar el diagnóstico; es difícil decidir si la deficiencia está configurada, y cuando lo está, es difícil cuantificar la magnitud de la pérdida de la capacidad laboral.

Especial dificultad plantea el diagnóstico diferencial entre la simulación y la histeria, y sus variedades: estado crepuscular histérico, síndrome de Ganser, pseudodemencia histérica y la forma pueril de la psicosis histérica. Un porcentaje de las variedades histéricas señaladas configuraría deficiencia si es crónica e irreversible pese al tratamiento bien llevado, y en algunos de estos casos la invalidez sería calificable. La simulación no es enfermedad y, obviamente, no procede la calificación de invalidez.

Por otro lado, la deficiencia estaría configurada cuando:

i. Se trata de una enfermedad crónica invalidante, que sigue su curso inexorablemente, que no tiene tratamiento en el estado actual de la medicina, y por tanto su pronóstico es irrecuperable e irreversible.

Ejemplo: demencia presenil tipo Alzheimer.

ii. Cuando la persona, habiendo sido suficientemente estudiada y con diagnóstico consistente, ha sido sometida a tratamiento completo y bien llevado y éste ha fracasado, no lográndose modificar el cuadro, o sólo ha remitido en forma parcial.

Ejemplo: Psicosis Esquizofrénica paranoide defectual.

Si no se cumplen las dos condiciones señaladas, el caso debe rechazarse porque debiera estar bajo observación y tratamiento médico. Situaciones frecuentes de este tipo son:

iii. Trabajadores que presentando sintomatología de alguna enfermedad mental, nunca han sido estudiados o tratados por Psiquiatría;

iv. Trabajadores con estudio adecuado, diagnóstico consistente pero, con tratamiento inadecuado o no completo. Por ejemplo, personas con "Depresión" que son tratadas durante meses con 50 mg/diarios de Amitriptilina en circunstancias que las dosis terapéuticas son de alrededor 125 mg/diarios.

v. Trabajadores cuya afección requiere de psicoterapia, en sesiones bisemanales o semanales, pero que en realidad son atendidos una vez al mes, ocasión en que sólo se les renueva la receta y la incapacidad temporal.

vi. Casos en que no se ha agotado la gama terapéutico disponible. Por ejemplo, no se ha hecho tratamiento profiláctico con sales de litio o Carbamazepina en psicosis maniacodepresiva bipolar.

La enfermedad mental de un individuo puede tener como resultado un considerable impacto social. La consulta puede venir de las personas cercanas al paciente como cónyuge, parientes, conciudadanos o el grupo social, quienes pueden indicar que la enfermedad mental parece existir en un individuo que carece de discernimiento, en lo que respecta a su capacidad.

Ya que el confinamiento en una institución puede ocurrir debido a exigencias legales o sociales, por sí sólo no determina que el daño sea severo. Igualmente, el salir de este tipo de instituciones no significa mejoría. Como es habitual, la severidad y duración de la limitación en el trabajo son determinados por evidencia médica especializada.

La evaluación de las solicitudes de incapacidad basadas en desórdenes mentales exige la consideración de la naturaleza y manifestaciones clínicas del daño o daños que van a determinar la pérdida en la capacidad laboral del individuo, según ésta se refleja en:

i. Las actividades diarias, tanto en la esfera social como ocupacional;

ii. Rango de interés;

iii. Capacidad para preocuparse de sus necesidades personales;

iv. Capacidad para relacionarse con otras personas.

La evaluación debe hacerse con evidencia médica consistente en signos clínicos que sean médicamente demostrables. Los síntomas que relata la persona o su acompañante, como limitación de las actividades diarias, disminución de sus intereses, deterioro en los hábitos personales, incluyendo higiene personal y menor capacidad de relacionarse con otras personas, deben ser coincidentes con los resultados del examen mental, los informes de laboratorio y las pruebas psicológicas.

Se debe verificar la concordancia entre los síntomas o manifestaciones persistentes por semanas o meses, y el estado clínico observado. Por ejemplo, un diagnóstico de anorexia nerviosa con una duración de varios meses no se concibe, si hay peso normal, fuerza y actividad diaria usual.

12.3 INFORMES DEL ESPECIALISTA

De lo descrito anteriormente, se desprende que el psiquiatra debe extremar su celo profesional. Por ello, a continuación se indican algunos criterios que debe utilizar el especialista para preparar su informe:

12.3.1 Anamnesis

Debe ser directa al paciente e indirecta a familiares, funcionarios relacionados u otros. Debe ser sustentada con el análisis de los antecedentes objetivos, tales como: epicrisis de hospitalizaciones o seguimiento ambulatorio en Hospitales estatales, Clínicas privadas o Consultas particulares; informes de interconsultores médicos y psicólogos; informes de visitas domiciliarias, al medio laboral u otras, etc., y cotejada finalmente con el cuadro psicopatológico y sus implicancias conductuales, afectivas e interaccionales. Además se debe revisar cuidadosamente el tratamiento realizado, para determinar si ha sido adecuado, suficiente o no. Se debe descartar toda información no objetiva (ver Historia Clínica).

12.3.2 Examen Mental

Es de trascendente importancia. Debe considerarse la constitución física y psicológica, apreciación de la edad fisiológica, la apariencia, conducta y presentación personal, la adecuación a la situación de la entrevista y la conciencia de enfermedad; la psicomotilidad, la conciencia, la atención y la orientación; la afectividad, el lenguaje, el pensamiento y el juicio; la memoria, la inteligencia, el carácter, los rasgos de personalidad; entre otros.

12.3.3 Exámenes de Laboratorio

Dependiendo del tipo de patología en estudio, los exámenes de laboratorio pueden ser muy variados. Además de los exámenes generales se puede recurrir a los exámenes específicos: electroencefalografía, tomografía computarizada, determinación de niveles plasmáticos de diversos fármacos (antidepresivos, neurolépticos, antiepilépicos, litio, etc.); exámenes endocrinológicos como T3, T4, TSH; otros. La determinación de niveles plasmáticos de fármacos ha permitido corroborar o descartar el buen seguimiento de afecciones con tratamiento farmacológico específico. Por ejemplo, un trabajador con epilepsia presentaba frecuentes crisis de gran mal tras haberse autosuspendido su medicación antiepiléptica. En otro caso, una persona que simulaba un deficiencia psicoorgánica, estaba bajo el efecto de hipnóticos y clorpromazina.

12.3.4 Estudio Psicológico

El estudio psicológico mediante pruebas adecuadamente estandarizados permite evidenciar la presencia del daño existente, así como cuantificar la magnitud de la pérdida de la capacidad de trabajo. Estos estudios permiten analizar el nivel de la inteligencia, si existe deficiencia psico-orgánica y su magnitud, la personalidad y sus rasgos preponderantes, la presencia de determinadas patologías, y otras áreas.

12.3.5 Observación controlada (Casos Complejos)

Además de todo lo hasta aquí consignado, en aquellos casos muy difíciles o complejos, se puede recurrir a la hospitalización controlada, que facilita la evaluación en cuanto a diagnóstico, diagnóstico diferencial y determinación de la magnitud de la incapacidad.

12.3.6 Conclusiones

Con base en la anamnesis referencial, la información laboral contenida en la Ficha de Datos Personales, el examen físico y mental, el resultado de interconsultas, de exámenes de laboratorio y de pruebas psicológicas, el médico especialista emitirá un diagnóstico y un pronóstico de la o las patologías que presenta el solicitante, resumiéndolo todo en un comentario. El médico asignado de la Comisión, evaluará la deficiencia de la o las patologías, asignándole un porcentaje de incapacidad según las presentes normas. Una vez evaluada la deficiencia, el médico asignado efectuará una recomendación a la Comisión, en el sentido si considera que procede o no otorgar la invalidez al afiliado. En últimas, decidirá la Comisión Médica en sesión respecto a la configuración o si procede la invalidez.

12.4 CRITERIOS PARA CUANTIFICAR LA INCAPACIDAD POR TRASTORNO MENTAL

Para efectos de la evaluación de la incapacidad derivada de enfermedades mentales, estas se han clasificado de acuerdo con los siguientes criterios:

i. Trastornos Orgánicos Cerebrales.

ii. Trastornos Funcionales Psicóticos.

iii. Trastornos Funcionales No Psicóticos.

iv. Retardo Mental.

Estas normas deben usarse para la evaluación de la incapacidad por trastorno mental en aquellas personas en quienes la enfermedad es crónica y se ha agotado el tratamiento completo y bien llevado del que dispone en la actualidad.

Por otra parte, dado que el resultado final de un deficiencia definitiva puede significar un beneficio económico para la persona, una cierta proporción de las solicitudes de invalidez se fundamentarán exacerbando síntomas reales, o con otros trastornos funcionales ficticios (Ejemplo: Síndrome de Ganser) o simulación. En algunas oportunidades estas irregularidades cuentan con la aquiescencia de profesionales, y los calificadores deberán proceder a presentarla ante la autoridad ética médica competente.

Por ello, antes de fijar los criterios para cuantificar la incapacidad por los 4 tipos de trastornos mentales señalados, discutiremos los trastornos simulados y los trastornos ficticios, que en cierta medida pueden asimilarse a los trastornos funcionales no psicóticos.

12.4.1 Trastornos simulados

La característica esencial de la simulación, consiste en la producción y presentación voluntaria de síntomas físicos o psicológicos falsos o exagerados en forma desmesurada. Los síntomas son producidos con la finalidad de alcanzar un objetivo obviamente identificable si se comprenden las circunstancias del sujeto, además de su psicología individual. Serían ejemplos de estos objetivos fácilmente comprensibles la evasión del servicio militar, el deseo de no trabajar, la obtención de compensaciones económicas, la exención de penas judiciales o la obtención de fármacos.

En algunas circunstancias la simulación puede considerarse como una conducta adaptativa: tal sería el caso de simular una enfermedad cuando el sujeto es capturado por el enemigo en tiempos de guerra.

Hay base para sospechar simulación si se observa alguna combinación de los siguientes elementos:

i. Presentación en un contexto médico-legal, por ejemplo, si el sujeto es examinado por un médico a petición de su abogado.

ii. Notable discrepancia entre la molestia o incapacidad aquejada por el sujeto y los hallazgos obtenidos.

iii. Falta de cooperación en la evaluación diagnóstica y en el régimen terapéutico prescrito.

iv. La presencia de un trastorno antisocial de la personalidad.

La simulación se distingue de la histeria de conversión y de los trastornos somatiformes por la producción voluntaria de los síntomas y por el reconocimiento de objetivos obvios. El individuo simulador es mucho menos probable que presente síntomas en el contexto de un conflicto emocional y es menos probable también que tales síntomas "simbolicen" el conflicto emocional subyacente. La supresión de síntomas en la simulación no suele conseguirse por sugestión, ni por hipnosis ni por la administración intravenosa de barbitúricos, como frecuentemente ocurre en los trastornos de conversión.

Es importante para darse cuenta que se encuentra frente a un simulador, prestar atención a las discrepancias que se detectan entre la anamnesis y el examen físico realizado por el evaluador.

12.4.2 Trastornos autoprovocados o ficticios

Ficticio significa no real, no genuino ni natural. Por tanto, los trastornos ficticios se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos que se encuentran bajo control voluntario, son subjetivos y sólo pueden ser detectados por el observador.

Básicamente los síntomas existen pero han sido provocados para obtener algún beneficio.

La capacidad de la persona para simular las enfermedades sin ser descubierta, se basa en el hecho de que la conducta se encuentra bajo control voluntario. Ello supone decisiones respecto a la pauta temporal, y de la forma de engañar, que requieren un grado de juicio, y de la actividad intelectual sugerentes de control voluntario. Sin embargo, estos actos tienen una cualidad compulsiva, en el sentido de que el individuo es incapaz de controlar esta conducta particular incluso cuando conoce sus peligros. Por tanto, debe considerarse "voluntaria" en el sentido de que es deliberada y finalista, pero no en el que los actos puedan se controlados. Así pues, en los trastornos ficticios, la conducta que se encuentra bajo control voluntario, se utiliza para obtener fines que se han adoptado involuntariamente.

El determinar que una conducta particular se encuentra bajo control voluntario, se realiza por exclusión de todas las otras posibles causas. Por ejemplo, supóngase que se encuentran anticoagulantes en posesión de un individuo que presenta hematuria; el individuo niega haberlos tomado pero los estudios sanguíneos demuestran que ha sido ingestión de anticoagulantes. Por tanto, una deducción razonable es que el individuo puede haber tomado voluntariamente la medicación. Un único episodio de esta conducta puede ser más bien accidental que intencional.

Los trastornos ficticios pueden presentarse con síntomas psicológicos o físicos.

12.4.2.1 Trastorno Ficticio con Síntomas Psicológicos

El rasgo esencial es la producción voluntaria de síntomas psicológicos graves, a menudo psicóticos, que sugieren enfermedad mental. El objetivo del individuo es asumir aparentemente el papel de "paciente" lo que no es coincidente con sus circunstancias de vida, tal como en el caso de la simulación. Este trastorno se ha denominado también Síndrome de Ganser, pseudopsicosis o pseudodemencia.

El trastorno a menudo se reconoce por el complejo pansintomático psicológico y el hecho de que los síntomas empeoran cuando el individuo está consciente de ser observado. Los individuos en este caso pueden pretender padecer pérdidas de memoria, reciente y remota, alucinaciones auditivas y visuales, y síntomas disociados y de conversión, junto con ideas de suicidio. El mismo individuo puede ser extraordinariamente sugestionable y admitir una gran cantidad de síntomas adicionales investigados por el examinador. Por el contrario, el individuo puede ser extremadamente negativista y falto de cooperación en un interrogatorio posterior. Los síntomas psicológicos son por lo general una representación del concepto que la persona tiene de las enfermedades mentales y, en cambio, no coinciden con ninguna de las categorías diagnósticas reconocidas.

Sintomatología asociada: En estos casos los individuos pueden ser extremadamente cooperadores para dar respuestas ("vorbeireden"), que son respuestas aproximadas o más amplias de lo que se pregunta. Este síntoma debe considerarse cuando la persona da respuestas muy aproximadas a las correctas, a preguntas que suponen una evaluación de funciones intelectuales del tipo de cálculo. Por ejemplo, cuando se les pide que multipliquen 8 x 8, estas personas pueden responder "65". Sin embargo, este fenómeno no es específico de esta alteración y puede encontrarse en individuos con esquizofrenia o en personas sin trastornos mentales, que están exhaustas o tienen sentido del humor. Los trastornos ficticios con síntomas psicológicos, están casi siempre superpuestos a un grave trastorno de la personalidad. El individuo puede utilizar secretamente sustancias con el objeto de producir síntomas que sugieran enfermedad mental orgánica. Puede emplear estimulantes, anfetaminas, cocaína, cafeína, para producir intranquilidad o insomnio; alucinógenos, LSD, mezcalina, marihuana (THC), para inducir niveles alterados de conciencia y de percepción; analgésicos, heroína o morfina, para producir euforia; hipnóticos, barbitúricos o alcohol, para producir letargia. Las combinaciones de las sustancias anteriores pueden producir cuadros muy bizarros.

El evaluador frente a situaciones como las descritas debe pedir determinación de niveles plasmáticos de distintos fármacos.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial entre esta alteración y otros trastornos mentales es extremadamente difícil. El clínico puede apreciar que el cuadro global no es característico de ninguna enfermedad mental reconocida. Las pruebas psicológicas, por ejemplo, pruebas proyectivas o la Prueba gestáltica de Bender, pueden ser de ayuda cuando las respuestas evocadas sugieren una mezcla de incapacidad perceptiva, cognitiva e intelectual, que no es característica de ningún trastorno mental, pero que sugiere en cambio el concepto que el individuo tiene de las enfermedades mentales. Sin embargo, existe el peligro de que las respuestas extravagantes simuladas se tomen al pie de la letra.

La demencia verdadera tiene frecuentemente una etiología o un proceso fisiopatológico orgánico demostrable. En la "pseudodemencia" existen a menudo respuesta muy aproximadas y, en cambio, no aparece una gran incapacidad para responder correctamente a las preguntas, tal como ocurre en el caso de los trastornos ficticios.

En las psicosis verdaderas, como la reactiva breve o el trastorno esquizofreniforme, la conducta del individuo en la institución donde esta hospitalizado realmente no diferirá de la que tiene en el despacho del médico. Por el contrario, en los trastornos ficticios con rasgos psicóticos, el individuo puede parecer que responde a alucinaciones auditivas sólo cuando tiene la impresión de que está siendo observado.

Criterios para el diagnóstico de trastorno ficticio con síntomas psicológicos:

i. La producción de síntomas psicológicos se encuentran aparentemente bajo el control voluntario del individuo.

ii. Los síntomas producidos no se explican por cualquier otro trastorno mental, aunque pueden hallarse superpuestos a alguno.

iii. El objetivo aparente de la persona es el de asumir el papel de "paciente" lo que no es coincidente con las circunstancias de vida del individuo.

12.4.2.2 Trastorno Ficticio con Síntomas Físicos en General

La característica esencial es presentación de síntomas físicos que no son reales. Estos síntomas pueden ser totalmente fabricados, como ocurre por ejemplo cuando hay quejas de dolor abdominal agudo, en ausencia de este tipo de dolor, o ser autoinfringidos, como ocurre en la producción de abscesos por inyección de saliva en la piel, o ser también una exageración o exacerbación de una enfermedad física preexistente, como ocurre por ejemplo cuando se acepta una inyección de penicilina a pesar de saber que existe una historia previa de reacciones anafilácticas, o ser el resultado de cualquier combinación o variación de las que se acaban de mencionar.

12.4.2.3 Trastorno Ficticio Crónico con Síntomas Físicos

El rasgo esencial es la presentación demostrable por parte del individuo de síntomas ficticios, hasta tal grado que es capaz de obtener y mantener hospitalizaciones múltiples. Toda la vida del individuo puede consistir en intentar ser admitido o permanecer en los hospitales. Los rasgos clínicos más comunes son dolor abdominal intenso del cuadrante inferior derecho, asociado con náuseas y vómitos, mareos y desmayos, abscesos y erupciones generalizadas, fiebres de origen indeterminado y hemorragias secundarias por ingestión de anticoagulantes. Todos los sistemas orgánicos son blancos potenciales y los síntomas están condicionados por los conocimientos de la medicina que tenga el individuo y también por su capacidad de sofisticación e imaginación. Esta alteración se ha denominado también síndrome de Munchausen.

Estos individuos, por lo general, presentan su historia con un aire muy dramático que resulta extremadamente vago e inconsistente cuando se interroga con mas detalle. Puede coexistir también una tendencia incontrolable y patológica a mentir de una manera que intriga al observador respecto a cualquier aspecto de la historia o de la sintomatología del individuo, esto es, pseudología fantástica. Estas personas por lo general, tienen un extenso conocimiento de la terminología y de los hábitos hospitalarios. Una vez que han sido admitidos en el hospital pueden crear conflictos en la institución, por el hecho de exigir atenciones al personal hospitalario y por no cumplir las normas y las reglamentaciones del hospital. Después de un análisis extenso de sus primeras e iniciales quejas, los resultados suelen ser negativos y a menudo aparecen otros problemas físicos que producen más síntomas ficticios. La aparición de nuevos dolores y la petición continua de analgésicos son muy comunes. Los individuos que padecen estas alteraciones son sometidos con frecuencia a técnicas de exploración y operaciones cruentas y múltiples.

El trastorno antisocial de la personalidad se diagnostica a menudo incorrectamente basándolo en la pseudología fantástica, la falta de relaciones estrechas con los demás y en general con una historia asociada a drogas y delitos. El trastorno antisocial de la personalidad difiere de esta alteración por su comienzo mas temprano y por su rara asociación con la hospitalización crónica como medio de vida.

El falso diagnóstico de esquizofrenia puede deberse al tipo de vida extravagante. Sin embargo, no se encuentran presentes los síntomas psicóticos característicos de la esquizofrenia.

Criterios para el diagnostico de trastorno ficticio crónico con síntomas físicos:

i. Presentación plausible de síntomas físicos que se encuentran aparentemente bajo el control voluntario del individuo, hasta tal grado que requiere de múltiples hospitalizaciones.

ii. El objetivo del individuo es asumir el papel de "paciente", o aparentar serlo, lo que no es comprensible con sus circunstancias de vida, tal como ocurre en la simulación.

Indudablemente la presencia de simulaciones o patologías ficticias comprobadas fehacientemente impiden a la Comisión de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación, otorgar porcentajes de deficiencia por no estar configurada la afección invocada como causal de invalidez.

Una vez descartada la presencia de simulaciones o patologías ficticias, se puede proceder al análisis de las enfermedades mentales. Estas se han clasificado en los siguiente grupos:

* Trastornos orgánicos cerebrales

* Trastornos funcionales psicóticos

* Trastornos funcionales no psicóticos

* Retardo mental

12.5 TRASTORNOS ORGANICOS CEREBRALES

(Síndromes orgánicos cerebrales)

Dentro de las clasificaciones de trastornos orgánicos se consideran: la psicosis orgánica, senil y presenil; la psicosis alcohólica; la psicosis debida a drogas; la psicosis orgánica transitoria y otras psicosis orgánicas.

Para clasificar una enfermedad mental dentro de esta categoría, debe quedar demostrado que el trabajador cumple verdaderamente con lo siguiente:

i. Presentar un deficiencia de la función intelectual, demostrada y manifiesta por la persistencia de uno o mas de los siguientes signos clínicos:

* Marcado defecto de memoria para los hechos recientes y delpasado,

* O, pensamiento perseverativo, lentificado y deterioradocon confusión y

esorientación;

* O, afectos inestables, superficiales y bruscos.

ii. Demostrar persistencia en la restricción de las actividades diarias, reducción de intereses, deterioro de los hábitos personales y alteraciones en la capacidad para relacionarse.

iii. Presentar cambios estructurales en el tejido cerebral.Dichos cambios muchas veces se pueden detectar mediante una Tomografía Axial Computarizada o una Resonancia magnética del cerebro.

12.5.1 Trastornos orgánicos cerebrales agudos

En general, cuando estos trastornos son de carácter agudo son reversibles, tienen pronósticos favorables y no presentan secuelas significativas. Ocasionalmente un síndrome cerebral agudo puede transformarse en un síndrome cerebral crónico, dando origen a un deficiencia.

12.5.2 Trastornos orgánicos cerebrales crónicos

Las condiciones orgánicas del cerebro, pueden estar paralelamente acompañadas de reacciones psicóticas, reacciones neuróticas y reacciones de comportamiento. La etiología puede ser infecciosa, tóxica, traumática, neoplásica o degenerativa.

Los desórdenes de las funciones cerebrales complejas integradas, constituyen el bien conocido síndrome orgánico cerebral. Los déficit resultantes pueden incluir defectos en orientación, comprensión, memoria inmediata y remota, juicio, capacidad para tomar decisiones, introspección y comportamiento social aceptable. El grado de inhabilidad del trabajador para llevar a cabo las actividades del diario vivir identifican la clase de deficiencia que presenta.

12.5.3 Deficiencia global derivada de trastornos orgánicos cerebrales

i. Clase I: Deficiencia global: 0.0 - 9.9%

La persona tiene un grado de deficiencia de las funciones complejas integradas del cerebro, pero es capaz de realizar muchas de las actividades del diario vivir como antes del inicio de la deficiencia.

ii. Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 24.9%

La persona tiene un grado de deficiencia de las funciones complejas integradas del cerebro, necesitando supervisión o dirección de sus actividades diarias.

iii. Clase III: Deficiencia global: 25.0 - 45.0%

La persona tiene un grado de deficiencia de las funciones complejas integradas del cerebro que limitan su actividad del diario vivir a un cuidado dirigido bajo confinamiento, en casa u otro lugar.

Ejemplo: Un hombre de 43 años, paciente en un hospital psiquiátrico, requería estrecha supervisión debido a su estado psicótico. Presentaba alteraciones de la orientación en el tiempo, incluso en cuanto al año, a otras personas y completamente desorientado espacialmente. Su pensamiento era superficial, repetitivo y perseverante. Su memoria era tan pobre que fácilmente podía ser puesto en ridículas confabulaciones. Era agradable y alegre; en efecto, estaba eufórico. Tenía una historia demostrada de uso excesivo de licor y al examen neurológico se demostró una neuropatía periférica asociada. Un E.E.G. mostró evidencia de encefalopatía difusa.

Diagnóstico: Síndrome orgánico central, Encefalopatía asociada con psicosis de Korsakoff, grado severo.

Deficiencia global: 45%

iv. Clase IV: Deficiencia global: > 45%

Una persona tiene un severo grado de deficiencia de funciones complejas integradas cerebrales como para hacerlo incapaz de cuidarse solo en cualquier situación.

Ejemplo: Persona trastorno mental severo asociado con pérdida del control de esfínteres.

12.6 TRASTORNOS FUNCIONALES PSICOTICOS

Dentro de la clasificación de trastornos funcionales psicóticos se incluye la psicosis esquizofrénica, las psicosis afectivas, los estados paranoides, las psicosis peculiares de la niñez y otras psicosis no orgánicas.

Los trastornos funcionales psicóticos, se definen como un severo desorden de la función mental, llamado psicosis o reacción psicótica, reflejando variados grados de deficiencia dependiendo de la severidad, duración y tipo de la reacción que sufre la persona. Es imposible hacer acuciosas estimaciones de deficiencia permanente durante las semanas iniciales de un ataque de este tipo debido a la frecuente fluctuación en la severidad de los síntomas, el curso natural de la enfermedad o el profundo efecto que producen en el trabajador las reacciones de otras personas que están respondiendo a sus cambios en el comportamiento. Con el paso del tiempo, el cuadro tiende a estabilizarse y luego de un largo período, probablemente 2 a 3 años, las estimaciones del grado de deficiencia permanente pueden ser razonablemente exactas. Esto no significa que el grado de deficiencia está necesariamente estabilizado en algún momento durante el curso de la enfermedad; la experiencia muestra que los esfuerzos de rehabilitación, incluyendo drogas y varias maniobras psicoterapéuticas, pueden mejorar enormemente el comportamiento, posibilitando una remisión, pero la deficiencia básica del funcionamiento mental en la persona particular puede permanecer como enfermedad potencial. Es por ello que el médico evaluador debe preocuparse de descubrir verdaderamente el diagnostico y la remisión o no de la enfermedad.

12.6.1 Síntomas y signos de los trastornos funcionales psicóticos

12.6.1.1 Percepción

Los síntomas que resultan de una percepción desordenada están comúnmente asociados con el concepto que el paciente tiene de la enfermedad mental. Hay dificultad en interpretar estímulos exteriores, ilusiones persistentes y alucinaciones que inducen a delirios. La sola presencia de distorsión perceptiva no indica la existencia de un deficiencia. Lo que es importante es su persistencia aunque, el individuo no se sienta comprometido a responder a sus propias alucinaciones, comprenda o no que éstas son manifestaciones de una enfermedad mental o sea capaz de atender otras materias al mismo tiempo que estos fenómenos están ocurriendo. La magnitud para la cual el individuo es requerido de prestar atención, obedecer los consejos, o actuar en respuesta a ellos, por ejemplo, correr cuando oye voces amenazantes o cuando le ordenan hacerlo, determina el grado de deficiencia en esta área.

12.6.1.2 Proceso del Pensar

Como síntomas de desorden en esta área se considera el uso de simbolizaciones concretas o rígidas, la presencia de circunstancialidad e inhabilidad para organizar y presentar ideas coherentes y lógicas, la presencia de ilusiones o delirios, la aparición de confusión al pensar, la inhabilidad para completar frases, bloqueo, uso de frases desconectadas, existencia de pobreza en el pensamiento, con poco o nada de actividad mental espontánea y miedo irracional o exagerado a situaciones reales. Es especialmente indicativo en esta categoría de desorden, que mientras más concretos y primitivos son los procesos de pensamiento, mayor es el número de desórdenes en la organización formal y progresión de los procesos de pensamiento, siendo por ello mayor la deficiencia. Sin embargo, no debe confundirse la pobreza de pensamiento derivada de esta enfermedad con aquella proveniente de un nivel socioeconómico bajo. La deficiencia puede ser ampliamente demostrado por entrevistas, leyendo producciones escritas del paciente, grabando conversaciones y por pruebas psicológicas, especialmente aquellos que miden la habilidad para formar abstracciones y organizar material en categorías apropiadas. La falta de ésta resulta en un concretismo visto en estados regresivos primitivos o severos.

12.6.1.3 Comportamiento Social

Los desórdenes en comportamiento social en la psicosis son un resultado de la percepción y pensamiento desordenados. Ello representa un cambio del comportamiento usual o común. Por ejemplo, poca actividad o mucha actividad, movimientos incesantes de un lado a otro, violencias impulsivas, destrucción de propiedad y otras actividades que son socialmente perturbadoras y de algún peligro para el individuo y los que lo rodean.

Otras manifestaciones pueden incluir cambio en su habito de sueño, tales como desarrollo del hipersomnio o insomnio o cambios en la apariencia general, por ejemplo, meticulosidad o al contrario, descuido, suciedad y apariencia desgreñada. Ocasionalmente hay uso de vestimenta extrañas o bizarras.

12.6.1.4 Control Emocional

Los individuos con psicosis pueden mostrar alborozo y euforia que son persistentes y de tal severidad como para volverlos socialmente intolerables. Al revés, otros puede estar deprimidos con ánimo suicida y hostil, pudiendo presentar verdaderamente riesgos de suicidio u homicidio. Algunos pueden mostrar varios grados de ansiedad e irritabilidad. En esta área el grado de deficiencia depende de la cuantía de la alteración social y del peligro para el bienestar causado por el trastorno emocional. Durante períodos de excitaciones, un individuo puede verse involucrado en dificultades sexuales o legales; si está deprimido, puede llegar a actos suicidas y otras conductas autodestructivas.

En cada una de las áreas la severidad de la deficiencia puede ser medida, por la cuantía de la regresión, esto es, mientras mas primitivo es el pensamiento o emoción, mayor será la deficiencia, y por lo florido de los síntomas. Así, corresponderá distinguirse si el individuo alucina siempre, la mayor parte del tiempo o sólo bajo tensiones externas; si puede hablar o trabajar con otras personas durante las alucinaciones o éstas le demandan toda su atención; si el individuo está tan confundido que no puede encontrar su casa, vecindario o comunidad; si requiere atención constante, o puede desenvolverse solo.

Los trastornos funcionales psicóticos se caracterizan por presentar anomalías mentales que no muestran cambios estructurales en el tejido cerebral, por lo que para su análisis no son de utilidad el TAC o el EEG. Sólo sirven algunas pruebas psicométricas específicas.

Los trastornos del humor, Psicosis involutivas, enfermedad maníacodepresiva, reacciones psicóticas depresivas, o los trastornos de la percepción, esquizofrenia y estados paranoides se caracterizan por presentar grados variables de desorden de la personalidad y son acompañados por un grado de incapacidad para mantener contacto con la realidad, alucinaciones y delirios.

12.6.2 Deficiencia global de la persona derivado de trastornos funcionalespsicóticos

12.6.2.1 Clase I: Deficiencia global: 0 - 9.9%

Cuando hay una psicosis manifiesta por desorden en una o más de las siguiente funciones:

i. Percepción: La persona tiende a interpretar equivocadamente conversaciones o eventos. Se presentan ideas de autoreferencia y supone que la gente a su alrededor esta hablando o riéndose de él.

ii. Pensamiento: La persona esta consciente de que está distraído, olvidadizo, excesivamente ensoñador, con pensamiento lento, o que puede estar teniendo pensamientos inusuales recurrentes (obsesiones), puede mostrar leve deficiencia en juicios con o sin introspección.

iii. Comportamiento Social: Ocurren menores pero obvias desviaciones del comportamiento, pero no son particularmente perturbadoras a otras personas. La persona puede mostrar sobreactividad o depresión, y su apariencia puede parecer sucia, descuidada o desgreñada.

iv. Control emocional: Pueden haber períodos durante los cuales la persona se siente deprimida, desinteresada o melancólica y tiene poco interés en asuntos ajenos o puede estar estimulada o eufórica. Generalmente se puede comprometer en actividades productivas o controladas, pero puede estar irritable e irascible.

Ejemplo: Un hombre de 32 años llamó a la policía durante algunos meses para reportar varios asuntos de preocupación para él, autos pasando por su casa y encendiendo luces con algún propósito especial, un ruido peculiar en su teléfono, un sentimiento que los vecinos querían que peleara con ellos y que lo arrestaran, etc. La investigación demostró que a pesar de sus habilidades en la oficina, tenía dificultad con sus compañeros y que cambiaba frecuentemente de trabajo. Se había casado 2 veces y divorciado 2 veces, por dificultad con los parientes de cada esposa.

Diagnóstico: Reacción esquizofrénica, tipo paranoide leve.

Deficiencia global: 10%

Nota: Personas egresadas del hospital que requieren medicamentos diarios en casa para evitar rehospitalización y que responden bien al tratamiento pueden ser clasificados en Clase I.

12.6.2.2 Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 19.9%

La psicosis se manifiesta por desórdenes en una o más de las siguientes funciones:

i. Percepción: La persona tiene un desorden moderadamente severo para entender el significado de su medio ambiente personal. Por ejemplo, puede no siempre distinguir claramente imaginaciones y sueños de la realidad. Puede tener fantasías sobre dinero esperado o poder extremo, pero reconoce que son inusuales y tiende a mantenerlas para sí. Sus impresiones persecutorias o explosivas lo pueden llevar a ser dominante, perentorio, irritable o suspicaz con otras personas.

ii. Pensamiento: Desórdenes de pensamiento hacen creer al individuo que está sufriendo serios problemas o "perdiendo el pensamiento"; por ejemplo, pensamientos obsesivos, bloqueo, perdida de memoria que interfiere con el trabajo o el descanso, períodos de confusión, fantasías excepcionalmente vívidas o largos períodos dedicados a soñar.

iii. Comportamiento social: El individuo puede controlar su comportamiento al pedírselo, pero la enfermedad se evidencia sola. Por ejemplo, sobreactividad severa, desarreglo personal o gestos y vocabulario inapropiado, como para causar preocupación en gente.

iv. Control emocional: Puede haber pérdida del control emocional. Por ejemplo, desproporcionado mal genio respecto a la severidad de la situación o provocación, llanto sin razón, euforia y suficiente extroversión para causar molestia a su familia y colegas.

Ejemplo: Una mujer de 38 años había sido internada 3 veces en siete años con diagnóstico cada vez de esquizofrenia paranoide. Antes de sus hospitalizaciones estuvo con psicosis aguda, respondiendo a sus alucinaciones, muy delirante y destructora con los muebles del hogar. Cada vez con manejo psicofarmacológico ella tuvo un buen ajuste en el hospital. En su casa por más de un año con medicamentos, estaba preocupada consigo misma, escribía sorprendentes cartas a varias autoridades y peleaba con su familia. Sin embargo, hacia algunos deberes domésticos y no era destructora.

Diagnóstico: Esquizofrenia tipo paranoide tratada, en remisión parcial.

Deficiencia global: 15.0%.

Nota: Personas que requieren de una diaria medicación para evitar hospitalización o rehospitalización, en las cuales a pesar de la medicación persiste la sintomatología, pueden ser clasificadas en Clase II.

12.6.2.3 Clase III: Deficiencia global: 20.0 - 40.0%

Una psicosis se manifiesta por desórdenes en una o más de las siguientes funciones:

i. Percepción: Ilusiones y alucinaciones francas ocupan la mayor parte del tiempo y atención del individuo. Por ejemplo, puede seguir las órdenes de sus alucinaciones o actuar de una manera socialmente perturbadora como resultado de sus percepciones deterioradas.

ii. Pensamiento: Los desórdenes del pensamiento son tan severos que la persona es incapaz de comunicarse fácilmente. La anormalidad es algo obvio incluso para el observador casual. Por ejemplo, divagaciones, lenguaje primitivo, delirios abiertamente expresados, juicio pobre, ausencia de introspección.

iii. Comportamiento social: La desviación del compromiso es tan severa que el individuo representa una amenaza, interfiere en las actividades de otros. Por ejemplo, profiriendo groserías, siendo descuidado con sus deposiciones o comportándose de manera tal que puede causar daños a otros.

iv. Control emocional: La persona puede estar extremadamente irritable o hiperactiva, tan severamente deprimida que llegue a intentar el suicidio o tan eufórica que es incapaz de controlar su propio comportamiento.

12.6.2.4 Clase IV: Deficiencia global: > 40.0%

Una psicosis es manifestada por desórdenes en uno o más de las siguientes funciones:

i. Percepción: La persona vive en función de sus alucinaciones o ilusiones, es incapaz de cuidarse sola, y puede tener violentos arranques en respuesta a ellas.

ii. Pensamiento: Los pensamientos toman la forma de delirios y el individuo puede estar severamente confundido, usar neologismos, existir mutismos, incoherencia e irrelevancia, la comunicación es muy difícil o imposible.

iii. Comportamiento Social: El comportamiento del individuo lo pone en peligro a él mismo o a otros. Por ejemplo, su percepción y pensamiento desordenado pueden transformarlo en un asaltante, en un homicida, un suicida, o retraerlo y dejarlo inaccesible.

iv. Control emocional: El individuo está emocionalmente desordenado, usualmente en estado de delirio incontrolado, o bien deprimido, hostil destructivo y mudo. La persona puede estar tan fuera de control con su enojo y furor que se puede transformar en homicida.

Nota: Este tipo de personas requieren necesariamente de hospitalización.

12.7 TRASTORNOS FUNCIONALES NO PSICOTICOS

Trastornos neuróticos, psicofisiológicos de la personalidad y otros.

Hay diferencias importantes en la manera como reaccionan los individuos y su grado de respuesta a las tensiones, problemas y situaciones de la vida diaria. El ordenamiento de las reservas del cuerpo, el uso de los mecanismos de protección del ego y el recurrir a técnicas regresivas son reacciones usadas por todos, en varios grados, en su adaptación a la realidad. El grado en que estos mecanismos son usados proporcionan una útil pero imperfecta base para distinguir entre el individuo saludable y el psiconeurótico. La salud mental, a igual que la enfermedad, presenta un espectro de modelos de reacciones que varía desde una pérdida insignificante de función por parte del individuo en la realización de sus actividades usuales, hasta la aparición intermitente de modelos psiconeuróticos los cuales con la regresión presente, pueden causar alguna interferencia en la realización de tales actividades.

En algunas instancias, las reacciones psiconeuróticas pueden contribuir a aumentar la capacidad funcional de un individuo que la ha perdido debido a una enfermedad física, por ejemplo, un esfuerzo compulsivo de perfección en un individuo con parálisis cerebral moderada.

Viene entonces un grado de dependencia de los mecanismos de ego-protección y actividades regresivas que frecuentemente, pasan al punto crítico que separa la salud mental de la enfermedad mental y que es clasificada como psiconeurosis. Estos preponderantes modelos neuróticos distorsionan el panorama y la dirección de las actividades diarias del individuo. Ansiedad incapacitante, depresión aislante, miedo a la rutina diaria, disfunción orgánica, pensamiento repetitivo emocionalmente dirigido y la negación de las capacidades del cuerpo, pueden interferir con las actividades del diario vivir de la persona y forzarlo a regresar a formas menos adecuadas de adaptación.

El médico evaluador debe tener especialmente presente que en caso de detectarse algún tipo de enfermedad mental que reúna el requisito de ser permanente y en donde se demuestre objetivamente haberse agotado los recursos terapéuticos, y que pudiere clasificarse dentro de la categoría de trastornos funcionales no psicóticos, la lesión invalidante debe también reflejarse en la concordancia del resultado del examen físico practicado con los exámenes médicos obtenidos por la propia Comisión de evaluación y con el historial laboral proporcionado por la Administradora de Fondos de Pensiones, de Salud o Riesgos Profesionales respectiva. Cualquier duda respecto a la veracidad del trastorno, por mínima que esta sea, obliga al médico evaluador a no asignar ningún tipo de deficiencia por este concepto. En este punto se incluyen los Trastornos Ficticios y Simulación de especial relevancia en el estudio de pacientes que solicitan su evaluación para obtener pensión de invalidez.

Los trastornos funcionales no psicóticos se caracterizan por anormalidades mentales demostrables, sin cambios estructurales evidentes en el tejido cerebral, por ejemplo trastornos psico-fisiológicos, neuróticos, de personalidad y otros trastornos no psicóticos.

Este tipo de trastornos se puede subdividir en las siguientes cuatro categorías:

12.7.1 Trastornos neuróticos

En estas patologías no hay grandes distorsiones de la realidad, tal como se observan en las psicosis en forma de alucinaciones y delirios. Las neurosis se caracterizan por reacciones derivadas de conflictos internos y se clasifican por los mecanismos de defensa que emplea el individuo para evitar la amenaza de la descompensación emocional, mecanismos de ansiedad, depresión, conversión obsesiva-compulsiva o fóbica. Cuando la ansiedad o la depresión ocurren en relación a situaciones externas abrumadoras es decir como reacciones ante una situación, éstas están autolimitadas y los síntomas generalmente regresan al disminuir la situación de estrés.

12.7.2 Trastornos psicofisiológicos

Estos son trastornos autonómicos y viscerales como, por ejemplo, cardiovasculares, gastrointestinales, genitourinarios, músculo-esquelético y respiratorios. En estas condiciones la expresión fisiológica normal de las emociones es exagerada por tensiones emocionales crónicas, que llevarán finalmente a un rompimiento del sistema regulador autónomo y darán por resultado diferentes trastornos físicos. Si la condición persiste, puede llevar a cambios estructurales demostrables como úlcera gastroduodenal, asma bronquial, dermatitis, hipertensión arterial, etc.

Si el compromiso emocional o psicosomático resulta verdaderamente en una patología orgánica definida irreversible, la deficiencia debe ser clasificado según el capítulo correspondiente al órgano u órganos afectados.

12.7.3 Trastornos de la personalidad

Estos trastornos se caracterizan por esquemas de desadaptación de conducta, profundamente arraigados, generalmente de larga duración. A diferencia de los trastornos neuróticos, el conflicto no está principalmente dentro del individuo, sino entre él y su medio ambiente. En muchas de estas condiciones la persona puede experimentar poca ansiedad o ninguna sensación de angustia, excepto cuando la ansiedad y la angustia son consecuencia de una conducta desadaptada.

Se clasifican en:

12.7.3.1 Trastornos no psicopáticos de la personalidad.

Este grupo incluye personas inestables, inadaptadas e inmaduras, que no son mentalmente deficientes, sociopáticas, psiconeuróticas, y que no sufren de daño orgánico cerebral. En realidad, las personas con desórdenes de personalidad son aquellas que no han logrado una personalidad madura, son pobremente inhibidas o abiertamente reactivas a los requerimientos sociales y ocupacionales; se concentran poco, o pueden ser inusualmente dependientes, petulantes o periódicamente agresivas. Pueden reaccionar pobremente a las demandas de nuevas situaciones o pueden tener inusuales, transitorias pero repetitivas alteraciones emocionales. Cambian de trabajo frecuentemente, enfrentan requerimientos importantes con negligencia, están insatisfechos o frustrados, demuestran cambios de ánimo o carecen de sostenida lealtad hacia sus seres queridos. Pueden tolerar pobremente los sufrimientos, sean de naturaleza psicológica o física.

Los individuos normales generalmente reaccionan momentáneamente con júbilo, depresión, agresión o pasividad. Los individuos con alteraciones de personalidad muestran desviaciones más o menos constantes y en mayor grado desde la niñez en adelante. Estos aspectos persisten a pesar del desarrollo a la edad adulta y continúan siendo inmaduros e infantiles en sus adaptaciones.

Los trastornos no psicopáticos de la personalidad son:

* Trastornos paranoides

* Trastornos afectivos

* Trastornos esquizoides

* Trastornos explosivos

* Trastornos anancásticos

* Trastornos histéricos

* Trastornos asténicos

Deficiencia global: 0 - 10.0 % (Clase única).

Ejemplo: Un hombre de 34 años de edad era visitante de varios consultorios externos, donde repetidos exámenes con especialistas habían fallado para detectar cualquier base física para sus quejas de "no puedo trabajar", "yo hago daño" y "me siento mal". Su historia reveló que había tenido malas reacciones con su padre, que había sido expulsado del colegio a temprana edad, dado de baja de la armada por su incapacidad para adaptarse y que tuvo dos divorcios. No tenía registro de trabajo sostenido, debido a su ausentismo y a una inclinación por acumular reclamos laborales para indemnización. La adaptación al trabajo también estaba marcada por acusaciones infundadas hacia supervisores y dramáticos arrebatos de mal genio hacia sus compañeros de trabajo.

Su coeficiente intelectual registró 96 y estaba bien orientado. Pudo fácilmente alcanzar una clara idea en sus pensamientos, no mostraba distorsión de las realidades del diario vivir, no tenía antecedentes policiales y no mostraba evidencias de ansiedad, patología orgánica, ni cambios regresivos en sus tejidos u órganos.

Diagnóstico: Desorden de personalidad.

Deficiencia global: 0%

12.7.3.2 Trastornos Psicopáticos de la personalidad (antisocial):

Debe tenerse claro que este término no es sinónimo de criminal.

El rasgo esencial de este trastorno de la personalidad es que existe una historia de conducta antisocial continua y crónica en la que se violan los derechos de los demás. Esta pauta de conducta antisocial se presenta antes de los quince años, persiste en la edad adulta y se expresa por un fracaso en el mantenimiento de la actividad laboral durante un período de varios años (aunque esto puede no ser evidente en individuos que trabajan en forma independiente o que no están en situación de hacer patente este hecho; por ejemplo, estudiantes o amas de casa). La conducta antisocial no es provocada por retraso mental profundo, esquizofrenia o episodios maníacos.

Entre los signos típicos que se encuentran en la infancia se destacan las mentiras, los robos, las peleas, la vagancia y la resistencia a la autoridad. En la adolescencia, son frecuentes la conducta sexual agresiva o inusualmente temprana, el consumo de alcohol y el uso de drogas. En la edad adulta siguen presentes estos tipos de conducta, a los que se añaden la incapacidad para mantener un rendimiento laboral aceptable o para funcionar como un padre responsable, con negativas a aceptar las normas sociales que definen la conducta correcta. Después de los 30 años, los aspectos más graves pueden ir disminuyendo, sobre todo la promiscuidad sexual, las peleas, los actos delictivos y la vagancia.

i. Sintomatología asociada. A pesar del estereotipo de esta alteración, existen con frecuencia síntomas de malestar personal entre los que puede observarse quejas de tensión, de incapacidad para tolerar el aburrimiento y la depresión, y la convicción a menudo incorrecta, de que los otros son hostiles. Las dificultades interpersonales y la disforia tienden a persistir en la última etapa de la vida adulta, incluso cuando han disminuido los aspectos mas graves de la conducta antisocial. Casi invariablemente, existe una marcada incapacidad para sostener relaciones duraderas íntimas, cálidas y responsables con la familia, los amigos o con las parejas sexuales.

ii. Deficiencia. El trastorno es a menudo extremadamente incapacitante, dando lugar a un fracaso en la posibilidad de transformarse en adulto independiente y autosuficiente, ocasionando además muchos años de hospitalización, por lo general más confinamiento penal que médico. Sin embargo, para algunos individuos que tienen rasgos de esta alteración, es posible la obtención de éxitos económicos y políticos. Pero este tipo de gente, casi nunca presenta un cuadro completo del trastorno, sobretodo si este no se presentó al comienzo en la infancia. Por lo general interfiere en la necesaria formación del sujeto, haciéndole imposible acceder a la mayor parte de carreras públicas.

iii. Complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son el analfabetismo y el trastorno por uso de drogas.

iv. Factores predisponentes. Los factores que predisponen son el trastorno por déficit de atención (deprivación psicoafectiva) y de conducta durante la pre-pubertad. La ausencia de disciplina familiar parece que aumenta la posibilidad de que el trastorno de conducta desemboque en un trastorno antisocial de la personalidad. Otros factores de predisponentes pueden ser la pobreza extrema, la expulsión del hogar y el hecho de crecer sin figuras familiares de ambos sexos.

v. Edad de comienzo. Por definición la alteración empieza antes de los 15 años. Por lo general en las mujeres los primeros síntomas empiezan en la pubertad, mientras que en los hombres ya son francamente obvios en la niñez temprana.

vi. Incidencia en cada sexo. La alteración es mucho más frecuente entre los hombres que entre las mujeres.

vii. Antecedentes familiares. El trastorno antisocial de la personalidad es particularmente común en los padres de los sujetos que presentan la alteración. Los estudios que intentan separar las influencias genéticas de las ambientales dentro de la familia sugieren que ambas son importantes, puesto que parece existir una herencia de los padres biológicos separados de sus hijos tempranamente en la vida, y una influencia social de los padres adoptivos.

viii. Diagnóstico diferencial. El trastorno de conducta está configurado por signos infantiles típicos del trastorno antisocial de la personalidad. Puesto que esta conducta puede terminar espontáneamente o desembocar en otras alteraciones, como por ejemplo la esquizofrenia, en los niños no debe efectuarse el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad, el cual debe ser reservado solo para los adultos (18 años o más), que han tenido el tiempo suficiente para mostrar la cronología completa del trastorno.

La conducta antisocial adulta en la categoría de enfermedad no atribuible a trastornos mentales, debe tener en cuenta cuándo se presenta una conducta antisocial agresiva o delictiva en individuos que no reúnen los criterios completos del trastorno antisocial de la personalidad y cuya conducta antisocial no puede ser atribuible a otros trastornos mentales.

Cuando el consumo de sustancias psicoactivasy la conducta antisocial en la infancia continúan en la vida adulta, debe diagnosticarse tanto el trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, como el trastorno antisocial de la personalidad. Cuando la conducta antisocial en un adulto se encuentra asociada al trastorno por consumo de sustancias psicoactivas no debe diagnosticarse el trastorno antisocial de la personalidad, a no ser que los signos infantiles de trastorno antisocial se encuentren presentes y continúen sin remitir durante más de 5 años, entre los 15 años y la vida adulta.

El retraso mental profundo y la esquizofrenia impiden el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad debido a que actualmente no existe manera de determinar cuando la conducta antisocial de un individuo con retraso mental profundo o con esquizofrenia es debida a estas alteraciones más graves o a un trastorno antisocial de la personalidad.

Los episodios maniacos pueden asociarse con conducta antisocial. El diagnóstico diferencial se hace fácilmente por la ausencia de graves problemas de conducta en la infancia y por el cambio súbito en la conducta adulta.

Criterios para el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad:

i. La edad mínima al momento de diagnóstico debe ser de por lo menos de 18 años.

ii. Comienzo antes de los 15 años, confirmado por una historia de tres o más de los siguientes síntomas:

* Vagancia, positivo si alcanza por lo menos 5 días al año, al menos durante

 años, sin incluir el último de escuela;

* Expulsión o suspensión de la escuela por mala conducta;

* Delincuencia, arrestado o enviado a tribunales infantiles a causa de su

onducta;

* Escaparse del hogar durante la noche, por lo menos dos veces, mientras

ivía en el hogar paterno o adoptivo;

* Mentiras persistentes;

* Relación sexual casuales;

* Ingestión de alcohol o consumo de sustancias psicoactivas repetidamente.

* Robos;

* Vandalismo;

* Rendimientos académicos marcadamente inferiores a los que deben esperarse en   relación al cociente intelectual estimado o conocido, por ejemplo repetición   de cursos;

* Violaciones crónicas de las normas del hogar y la escuela.

iii. Por lo menos, cuatro de las siguientes manifestaciones del trastorno desde la edad de 18 años:

* Incapacidad para mantener una conducta laboral apropiada, indicada por

lguno de los siguientes síntomas:

* Cambios de trabajo muy frecuentes, tres o más trabajos en 5 años, no

xplicables por la naturaleza del trabajo o por fluctuaciones económicas o   estacionales.

* Desempleo significativo, por ejemplo: 6 meses o más en 5 años, cuando era   esperable que trabajara.

* Ausentismo en el trabajo, por ejemplo: como promedio 3 días o más de   llegadas tarde o de ausencia al mes.

* Abandono de diversos trabajos sin tener otros.

* Falta de capacidad para ser progenitor responsable, puesta de manifiesto por   uno o más de los siguientes síntomas:

* Desnutrición de los hijos.

* Enfermedad de los hijos debido a falta de cuidados higiénicos mínimos.

* Incapacidad de buscar atención médica para un niño gravemente enfermo.

* Dependencia de los hijos sobre los vecinos o parientes que no residen en el   hogar.

* Despilfarro en objetos personales innecesarios del dinero para las   necesidades del hogar.

* Incapacidad para acatar las normas sociales y las leyes, indicada por

lguno de los siguientes síntomas: robos repetidos, ocupación ilegal,

roxenetismo,

rostitución, venta de objetos robados, venta de sustancias psicoactivas,

rrestos múltiples y condena penal.

* Incapacidad para mantener una relación durable con una pareja sexual,

ndicada por dos o más divorcios, separaciones, o ambos, tanto si se está

egalmente casado, como no, abandono de la esposa, promiscuidad.

* Irritabilidad y agresividad, indicadas por peleas físicas repetidas o

taques, incluyendo el pegar a la esposa o a los hijos;

* Irresponsabilidad en el cumplimiento de las obligaciones financieras, por

allas repetidas de pagos.

* Incapacidad de planificar o improvisación, indicadas por viajes de un lugar

 otro sin trabajo comprometido.

* Desprecio por la verdad, indicado por mentiras, uso de nombres falsos y

ngaños a los demás en provecho personal.

* Imprudencia. Ejemplo, el hecho de conducir en estado de embriaguez o de ir

 velocidad inadecuada.

iv. Pauta de conducta antisocial continuada, en la que los derechos de los demás son violados, sin que exista un período libre de síntomas por lo menos de 5 años entre los 15 y la edad actual.

La conducta antisocial descrita no puede derivarse de un retraso mental profundo, esquizofrenia o episodios maníacos.

Deficiencia Global derivada de trastornos Psicopáticos de la Personalidad (antisocial).

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 9.9%

Incluye personas con poco discernimiento, alguna diferencia de juicio y dificultad en el control del comportamiento personal, pero con habilidad para evitar serias perturbaciones en sus relaciones con la comunidad, o significativo daño personal.

ii. Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 20.0%

Incluye personas que muestran considerable perdida de autocontrol e incapacidad para aprender de la experiencia, al extremo de causar daño a la comunidad o así mismo en forma continua.

Ejemplo: Una mujer de 29 años fue examinada cuando su familia intentaba recluirla en un hospital psiquiátrico. Era la cuarta de 5 hermanos, egresó del colegio con excelentes notas, saludable en apariencia, bien vestida y muy encantadora. El padre había muerto y sus hermanos reclamaban que ella había chantajeado y en muchas ocasiones había amenazado a su madre de muerte. Había una historia de tres embarazos ilegítimos, dos de ellos de diferentes ex-convictos y con uno sólo vivo. Frecuentemente no hablaba con su madre o hermanos durante semanas, excepto para pedir dinero. Otras veces, se presentaba ante su madre con regalos y una larga y dramática cuenta de su trabajo y afanes para ganar lo suficiente como para comprarlos. Después se supo que algunos de los artículos habían sido robados. Había hecho repetidas promesas de pagar préstamos, elegir mejores amistades y ayudar en los quehaceres domésticos, pero nunca cumplió ninguna de las promesas. Daba una larga y racionalizada cuenta de su incapacidad para cumplir con sus obligaciones. A veces ella conseguía trabajo, generalmente como mesera o cajeta de restaurante, pero pronto era despedida y no había más que repetidos robos. Con la ayuda de la familia había evadido varios arrestos o encarcelamientos.

Diagnóstico: Personalidad psicopática.

Deficiencia global: 20.0%

12.7.4 Otros trastornos funcionales no psicóticos

Se incluyen trastornos y desviaciones sexuales, dependencia al alcohol y otras sustancias psicoactivas, reacción aguda ante gran tensión, reacción de adaptación y síndromes especiales como el tartamudeo, tics, enuresis, encopresis, anorexia, etc.

Los aspectos de la reacción psiconeurótica son: ansiedad, depresión, fobia, psicofisiología obsesivo-compulsiva y conversión.

Estos trastornos se clasifican en:

i. trastornos y desviaciones sexuales.

ii. Síndrome de dependencia al alcohol.

iii. Síndrome de dependencia de las drogas.

iv. Consumo de sustancias psicoactivas sin dependencia.

v. Alteración de funciones corporales originadas por factoresmentales.

vi. Síndromes especiales.

vii. Reacción aguda ante gran tensión.

viii. Reacción de adaptación.

ix. Trastornos mentales específicos no psicóticos, secundarios a lesión orgánica del encéfalo.

x. Trastorno depresivo no clasificado en otra parte.

xi. Perturbación de la conducta no clasificada en otra parte.

xii. Perturbaciones emocionales de la niñez y la adolescencia.

xiii. Síndrome hiperquinético de la niñez.

ix. Retardo selectivo de desarrollo.

x. Factores psíquicos asociados con enfermedades clasificadas en otra parte.

Deficiencia Global de la persona derivada de trastornos neuróticos y psicofisiológicos.

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%  

Las técnicas de ego-protección son regresivas a un nivel psiconeurótico en la adaptación personal a las tensiones del diario vivir, pero no a un grado que resulta una pérdida sustancial de eficiencia personal o social. No ocurren períodos de regresión continua ni instancias de patologías estructuradas en los órganos o miembros. Una o más de las siguientes reacciones psiconeuróticas son posibles de demostrar:

- Reacciones de ansiedad: Estas varían desde leves episodios de ansiedad que son predominantemente respuestas, a situaciones de tensión, requieren poco o nada de tratamiento y rara vez están asociadas con sufrimientos subjetivos definidos. Por ejemplo: nerviosismo, hasta episodios moderados de ansiedad que son predominantemente el resultado de una situación de tensión y también pueden no requerir de tratamiento.

- Reacciones depresivas: Las actividades usuales del diario vivir pueden ser efectuadas pero son asociadas en ocasiones con síntomas de carencia de ambición, energía y entusiasmo por la situación normal del día o semana. Pueden haber desórdenes psicofisiológicos tales como leve anorexia y malestar.

- Reacciones fóbicas: Estas pueden ser puramente subjetivas y no asociadas con ningún desorden demostrable a disturbios de modelos menores de adaptación bajo condiciones especiales. Por ejemplo: leve claustrofobia o miedo a las culebras.

- Reacciones psicofisiológicas: Esto incluye reacciones autolimitantes a tensiones pasajeras. Por ejemplo, trastornos gastrointestinales. El tratamiento de síntomas o de otros componentes de la enfermedad es de corta duración. El período de tratamiento no está asociado con ninguna interferencia persistente con el modelo usual de adaptación personal y social y no hay patología irreversible de órganos y sistemas del cuerpo.

- Reacciones obsesivas-compulsivas: Estas pueden variar desde experiencias iterativas no asociadas con desórdenes demostrables de adaptación, hasta reacciones peculiares individualizadas de adaptación rígida, tales como trabajo excesivo, dogmático o excesivo descontento, lo que solamente desordena levemente la adaptación personal y social de la persona.

- Conversión o reacciones histéricas: Estas se manifiestan por cortas o infrecuentes pérdidas episódicas de función fisiológica, tal vez una o dos veces al año. Por ejemplo: debilidad o ronquera, las que responden prontamente al tratamiento.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%.

Hay demostración de una o más de las siguientes reacciones psiconeuróticas:

- Reacciones de ansiedad: Se presenta aprehensión y ansiedad severa a moderada y puede requerir tratamiento extenso. Reacciones de sobresalto, presentimiento que lleva a la indecisión, miedo a la soledad e insomnio que también puede estar presente. Sin embargo, no se encuentran desórdenes asociados de pensamiento, concentración o memoria.

- Reacciones depresivas: Estas reacciones duran varias semanas o aun más, con desórdenes en el ciclo de sueño y en los hábitos de comida, pérdida del interés en actividades sociales y personales usuales, y moderado retardo psicomotor o preocupación suicida, pero permanece una continua habilidad para preocuparse de la higiene personal y otras actividades del cuidado de sí mismo.

- Reacciones fóbicas: La persona muestra comportamiento motivado por el miedo que interfiere en una leve y moderada forma con las actividades del diario vivir. Puede estar confinado en la casa parcialmente, rehusar el uso de ascensores o entrar en piezas cerradas, y ser incapaz de aceptar cambios en programas de trabajo y juego con otros. El comportamiento puede ser abiertamente modificado en respuesta a necesidades supersticiosas.

- Reacciones psicofisiológicas: Son frecuentes y recurrentes las disfunciones que perturban el diario vivir y requieren tratamiento. Estas reacciones pueden incluir diarrea tensional, dolores funcionales de pecho, espasmos de los músculos vertebrales de tronco, miembros y cuello o hiperventilación. Las emociones no muestran estructuración de patologías, en órganos o miembros. - Reacciones obsesivas-compulsivas: Debido a pensamientos y acciones rígidas las actividades personales y sociales están restringidas. Se demuestra egoísmo, dogmatismo, exigencias intolerables e inhabilidad para trabajar bien con otras personas. El individuo está colocado en su propio terreno y puede ser incapaz de aceptar cambios en programas en el trabajo.

- Conversión o reacciones histéricas: Episodios de pérdida de función fisiológica. Por ejemplo: afonía, ceguera o debilidad de un miembro con una frecuencia de dos o más veces al año, durante varias semanas, y requieren de tratamiento.

Ejemplo de Clase II: Una mujer de 20 años, estudiante novata, se quejaba detener necesidad de "tocar todo dos veces y en el mismo orden". Ella mostraba una considerable facilidad para esconder esta preocupación, no obstante esto limitaba sus contactos sociales. La historia mostró que ella había tomado pocos cursos a pesar de haber registrado un CI alto-normal, y por ello estaba dos años bajo su nivel en el sistema escolar. Debido a su psiconeurosis, se retiró del colegio y regresó a un aislamiento parcial en un pequeño pueblo donde vive en un regresivo y menos maduro nivel de adaptación.

Diagnóstico: Psiconeurosis, tipo obsesivo-compulsivo.

Deficiencia global: 9.9%  

iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 25.0%.

Hay una demostración de uno o más de las siguientes reacciones psiconeuróticas:

- Reacciones de ansiedad: Se presentan severos estados de presentimiento, tensión y expectación. Hay interferencia con las funciones de memoria y concentración. Períodos recurrentes y persistencias de ansiedad causan desórdenes profundos en las relaciones interpersonales y la persona requiere de una continua reafirmación y apoyo de sus parientes.

Las crisis de angustia se definen por la aparición repentina de una aprehensión intensa, miedo o temor, a menudo asociados con sentimientos de catástrofe inminente. Los síntomas más comunes durante uno de estos ataques son disnea, palpitaciones, dolor o malestar precordial, apnea transitoria o sensaciones de ahogo, mareo, vértigo, inestabilidad, sentimientos de irrealidad, despersonalización, pérdida de la realidad, parestesias, oleadas de calor y de frío, sudoración, debilidad, temblor y estremecimiento, miedo de morir, de volverse loco o de hacer cualquier cosa descontrolada durante la crisis. Por lo general, las crisis duran minutos y más raramente horas.

- Reacciones depresivas: Estas tienden a persistir y hay una marcada pérdida de interés en actividades del diario vivir, tales como alimentación y cuidado personal. Como resultado se presenta una pérdida de peso o apariencia desgreñada. Puede haber marcado retardo de actividad psicomotora con fantasías e intentos suicidas o agitación tanto como depresión.  

- Reacciones fóbicas: Ocurren modelos de adaptación fóbica tan severos que el comportamiento se transforma en bizarro y desadaptado. En los más severos grados de deficiencia, la mayoría de las actividades diarias son tan desordenadas que el paciente se encierra en su casa o incluso en su dormitorio. Sus extraños rituales pueden requerir aislamiento o bien protección.  

- Reacciones psicofisiológicas: Estas reacciones con modificaciones de los tejidos en uno o más de los sistemas u órganos del cuerpo, pueden no ser reversibles, tales como los cambios en las paredes del intestino en colitis ulcerosa.  

- Reacciones obsesivo-compulsivas: Estas reacciones son tan marcadas que las actividades personales y sociales del paciente están imposibilitadas debido a un pensamiento inflexible y comportamiento ritualista, por lo que hay necesidad de cuidado o asistencia supervisada. El paciente, si no es dirigido, puede demorarse horas en vestirse o comer.  

- Conversión o reacciones histéricas: Episodios de pérdida de función fisiológica ocurren frecuentemente y duran varias semanas, y una persistente evidencia de cambios fisiológicos después de cada episodio, o un prolongado episodio, 18 meses o más, de pérdida de función fisiológica está asociada con cambios fisiológicos regresivos avanzados en miembros y órganos, tales como atrofia de músculo de las piernas o debilidad generalizada.  

Nota: La mayoría de los casos Clase III deben calificarse en los rangos menores (10.0%) y excepcionalmente en los mayores (25.0%), en regresivos neuróticos totalmente dependientes.  

12.8 RETARDO MENTAL

El retardo o retraso mental es una enfermedad y representa la imposibilidad de una persona para desarrollar un nivel adecuado de capacidad intelectual desde su nacimiento o una temprana edad.

El nivel de deficiencia en el retardo mental es relativamente estable o permanente, y debería haber poca dificultad para su reconocimiento y clasificación y un poco más con la estimación de su clase y rango de porcentaje de deficiencia, dentro del cual se ubica el individuo en particular.  

El grado de deficiencia varía desde un temprano nivel de pensamiento infantil a la capacidad pueril de un defecto limítrofe individual.

Denota una condición de por vida, caracterizada por capacidad intelectual bajo con relación al promedio, al medirlo con una prueba de inteligencia (CI) bien estandarizado o asociado a daño en una o más de las siguientes áreas: aprendizaje, madurez y ajuste social. Debería determinarse el grado del daño basándose principalmente en el nivel de inteligencia y el informe médico. Se deberá indagar cuidadosamente que los resultados obtenidos sean compatibles con las actividades y la conducta del individuo. Una prueba de inteligencia global y bien estandarizada como el Test de WAIS debería ser aplicado e interpretado por un psicólogo o psiquiatra calificado, con capacitación y experiencia para efectuar dicha evaluación. En circunstancias especiales, otras medidas no verbales tales como las matrices progresivas de Raven o la Arthur Scale, pueden servir de sustituto.

Cuando se infiere más de un CI de l a prueba aplicada, es decir, cuando se proporcionan CI verbal, manual y total, como es el WAIS, se usa el más bajo.

En los casos en que el daño, dependiendo de su naturaleza, es tal que la prueba descrita anteriormente se excluye, se deberán obtener informes médicos que describan específicamente el nivel intelectual, social y la función física del individuo. Se considerará como evidencia adicional los informes de instituciones educacionales, de bienestar y de otras fuentes objetivas y confiables.

12.8.1 Clase I: Deficiencia Global: 0 - 9.9%  

Retraso mental discreto o leve, C.I. entre 50 y 70. Hay un grado de deficiencia mental, pero hay habilidad para realizar muchas actividades de la vida diaria sin supervisión, tales como el cuidado propio, comunicación, posturas ante la vida normal, deambulación, viajes y actividades manuales no especializadas.

12.8.2 Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 24.9%  

Retardo mental moderado, C.I. entre 35 y 49. Hay un grado de deficiencia mental tal que el paciente requiere alguna supervisión y dirección para realizar la mayoría de las actividades del diario vivir.

12.8.3 Clase III: Deficiencia global: 25.0 - 45.0%  

Retardo mental grave, C.I. entre 20 y 34. Hay un grado de deficiencia mental tal que el paciente requiere supervisión y dirección en un ambiente de confinamiento, hogar u otro lugar, para llevar a cabo sus actividades del diario vivir.

12.8.4 Clase IV: Deficiencia global: > 45%  

Retraso mental profundo, C.I. menor de 20%. Hay un grado de deficiencia mental tal que el paciente requiere asistencia continua en todas las actividades del diario vivir, incluso cuidado personal.

TABLA RESUMEN

Trastornos orgánicos cerebrales:            Clase          Deficiencia %

Realiza mayoría de actividades diarias        I              0 -  9.9

Alguna supervisión y dirección.               II          10.0 - 24.9

Confinamiento.                                III         25.0 - 45.0

Asistencia para propio cuidado.               IV               > 45.0

Trastornos funcionales psicóticos:

Distanciamiento del pensamiento sin o

poco disturbio de vida diaria.

Ambulatorio con medicamentos.                   I            0 -  9.9

Pensamiento y conducta alterados.

Ambulatorio con medicamentos                   II         10.0 - 19.9

Pensamiento y conducta muy alterados,

incluso peligroso.                            III             20.0 - 40.0

Requiere cuidado y supervisión constante       IV                  > 40.0

Trastornos funcionales no psicóticos:

Trastorno no psicopático de la

personalidad clase única.                       I                0 - 10.0

Trastorno psicopático (antisocial) de

la personalidad                                 I                0 - 9.9

                                            II             10.0 - 20.0

Otros trastornos funcionales no psicóticos      I                0 - 4.9

                                            II              5.0 - 9.9

                                           III             10.0 - 25.0

Trastornos neuróticos y psicofisioógicos        I                0 - 4.9

                                            II              5.0 - 9.9

                                           III             10.0 - 25.0

Retardo mental:

Actividades vida diaria sin supervisión.        I                0 - 9.9

Alguna supervisión.                            II             10.0 - 24.9

Confinado.                                    III             25.0 - 45.0

Asistencia continua.                           IV                  > 45

 CAPITULO XIII.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

VISIÓN, AUDICIÓN Y EQUILIBRIO, HABLA, OLFATO, GUSTO

13.1 SISTEMA VISUAL

13.1.1 Introducción

Estas normas proporcionan criterios para evaluar el grado de deficiencia producido por alteraciones en la visión. Las deficiencias de la visión ocurren por alteraciones de una o más funciones de los ojos. La detección o tamizaje de la deficiencia visual se basa en tres funciones: a) agudeza visual, b) visión periférica y c) motilidd ocular. Pro tanto, las pruebas tamices para el estudio de la función visual deben incluir la evaluación de la agudeza visual lejana y cercana, con y sin corrección, campimetría visual y motilidad ocular.

Se considerarán otras alteraciones, siempre y cuando comprometan una o más de las funciones mencionadas anteriormente. No se consideran en estas normas las deficiencias debidas a deformidades de la órbita y a defectos estéticos, ya que no alteran la función visual. Al final del capítulo hay un anexo donde se asignan las deficiencias por otras patologías oculares.

En este sistema cualquier valor de deficiencia del aparato visual equivale a la deficiencia global de la persona.  

13.1.2 Daño ocular

Las enfermedades o lesiones de los ojos pueden producir pérdida de la visión central o periférica. El daño producido en la visión central se manifiesta en la incapacidad para distinguir detalles y realizar trabajos cuidadosos, como la dificultad parcial o total para leer. La pérdida de la visión periférica restringe la habilidad del individuo para moverse libremente, pues pierde la capacidad de ubicarso dentro del entorno.

La deficiencia determinada de conformidad con las presentes normas, ya sea por alteración de la agudeza o del campo visual, debe considerarse como deficiencia global.

La extensión del daño visual deberá determinarse mediante los exámenes oftalmológicos que se describen a continuación:

13.1.2.1. Agudeza Visual Central.

La pérdida de la agudeza visual central puede manifestarse con alteraciones de la visión lejana, cercana o de ambas. En todos los casos es necesario evaluar la corrección obtenida con aparatos visuales especiales (ej: lentes de contacto).  

La detección de trastornos de la agudeza visual, puede realizarse empleando el sistema inglés o el métrico, y debe comprender agudeza visual sin y con corrección adecuada. El oftalmólogo hará uso de los equipos y aditamentos biomédicos especializados para determinar el diagnóstico de las alteraciones detectadas, de acuerdo con el desarrollo tecnológico del país. Para una mayor comprensión de los informes oftalmológicos, en la Tabla No.13.1 se muestran las equivalencias según el sistema empleado por el especialista.

TABLA No.13.1

CIFRAS DE AGUDEZA VISUAL CENTRAL

Medidas inglesas      Medidas métricas      Medidas decimales

20/20                    5/5 - 6/6               1.00

20/25                    5/7.5 - 6/7.5        0.67-0.80

20/32                    6/10                    0.60

20/40                    5/10 - 6/12             0.50

20/50                    6/15                    0.40

20/64                    5/15 - 6/20          0.33-0.30

20/100                   5/20 - 6/30          0.25-0.20

20/125                   5/40 - 6/48          0.15-0.13

20/200                   5/50 - 6/60             0.10

20/400                   5/100 - 6/120           0.05

20/800                   6/240                   0.03

En la Tabla No. 13.2 se muestra el porcentaje de deficiencia del aparato visual según la disminución de la agudeza visual.

TABLA No. 13.2

AGUDEZA VISUAL

(Deficiencia aparato visual %)

Agudeza Visual (Deci-                                                               (Enuclea- males)  0.8    0.7    0.6    0.5    0.4    0.3    0.2    0.1   0.05    ción)

0.8      0      2      3      4      5      6      8      9      11      15

0.7      2      3      4      5      6      8      9     12      13      20

0.6      3      4      5      6      8     10     12     14      15      25

0.5      4      5      6      8     10     12     14     15      18      27

0.4      5      6      7     10     12     15     18     20      23      33

0.3      6      8     10     12     15     18     20     23      25      35

0.2      8     10     12     15     18     20     23     28      30      37

0.1      9     11     14     16     20     23     25     30      33      40

0.05    11     13     15     18     23     25     30     33      35      45

0.0 ojo    ciego12     15     17     20     25     30     33     35      38      50

Enuclea-

ción    15     20     25     27     33     35     37     40      45      50

 Explicación de la Tabla No.13.2:

i. En caso de pérdida o disminución de la agudeza visual de un solo ojo, estando el otro sano, la deficiencia se determina según el porcentaje de la agudeza visual que figura en la primera línea horizontal del cuadro.

ii. En los casos de pérdida o disminución bilateral de la agudeza visual, la deficiencia se determina en la intersección de la columna horizontal con la vertical de las visiones correspondientes al ojo derecho e izquierdo.

iii. En caso de un ojo único, la deficiencia se determinará en la intersección de la vertical de los niveles de la agudeza visual de la primera línea del cuadro con la columna horizontal del ojo ciego.

iv. Si existe enucleación de un ojo, el porcentaje de deficiencia se determinará en la intersección de la columna vertical con la horizontal que dice enucleación.

v. En situaciones especiales, como la afaquia, la deficiencia está dada por una impedimento visual adicional, que se debe sumar a la pérdida de la agudeza visual central. Cuando la persona presenta una afaquia unilateral corregible con lentes, se deberá agregar un 5.0% al porcentaje obtenido por la disminución de la agudeza visual. Cuando la persona presenta una afaquia bilateral corregible con lentes, se agrega 12.5% al porcentaje que le corresponde por disminución de la agudeza visual.

Sin embargo, si la afaquia está corregida con lente intraocular, no se agrega deficiencia por ésta.

13.1.2.2 Campo Visual.

En el daño de la visión periférica se presenta reducción del campo visual. Se determinará la extensión del campo visual periférico remanente, usando los métodos perimétricos habituales, a una distancia de 33 cm. con una iluminación determinada (7 foot candles) o relación índice/intensidad de I/4 ó II/3 ó III/2 (que sumen 5).

Deberán obtenerse, por los menos, 2 campos visuales, con máxima corrección, que coincidan dentro de un límite de 15 grados en cada meridiano. El resultado se representará gráficamente punteando, en un diagrama normal de campo visual, cada uno de los ocho meridianos principales de 45 grados cada uno, ver Figura No.13.1.

La extensión mínima normal del campo visual, desde el punto de fijación, se indica en la Tabla No 13.3, y en la Figura No 13.1, correspondiente al ojo derecho.

Las cifras de la Tabla No.13.3 son algo inferiores al término medio normal, dejando margen para respuestas retardadas o pobres, o la presencia de una prominencia muy marcada de las cejas o la nariz.

El aumento de la mancha ciega y escotomas pueden calcularse aproximadamente, reduciendo el campo visual.

TABLA No.13.3

EXTENSIÓN MÍNIMA NORMAL DEL CAMPO VISUAL PERIFÉRICO DESDE EL PUNTO DEFIJACIÓN

                           Grados

Temporal                    85

Temporal inferior           85

Inferior                    65

Nasal inferior              50

Nasal                       60

Nasal superior              55

Superior                    45

Temporal superior           55

Total                      500

Determinación de la pérdida del campo visual:

Para la determinación de la pérdida del campo visual se requiere un estudio que comprenda campimetría central y periférica, las cuales se deben realizar con una corrección óptima de la agudeza visual.

La decisión de valorar la deficiencia por la campimetría central o por la periférica dependerá del tipo de actividad que desarrolle la persona. Para definir el tipo de evaluación campimétrica, se debe tener en cuenta los requerimientos fisiológicos predominantes de la persona, de manera que donde predomine el uso de la visión cercana, debe calcularse la deficiencia con base en la información entregada por la campimetría central; y para quienes desarrollan labores que no requieren lo descrito anteriormente, debe utilizarse la perimetría.

i. Campimetría periférica.

La deficiencia por compromiso del campo visual, debe definirse por la perimetría o campimetría periférica (intensidad/índice I/4, II/3 ó III/2). Por este defecto, se producen accidentes, al no ver un escalón, o no ver el canto de una puerta, etc..

El porcentaje de eficiencia del campo visual se obtiene sumando el número de grados de los 8 meridianos principales del campo visual y luego dividiendo por 500. El diagrama del ojo izquierdo de la Figura No.13.1, sirve como ejemplo. Se ilustra el campo contraído a 30 grados en el lado temporal, y a 20 en los meridianos restantes.

El campo visual del ejemplo es: (6 x 20 grados) + (2 x 30 grados) = 180 grados conservados. Se lleva ese valor a la Tabla No.13.4, obteniéndose una deficiencia visual por concepto de pérdida del campo visual del ojo izquierdo de un 32.0%.  

La más frecuente de las afecciones que compromete el Campo visual es el glaucoma crónico simple, que en general produce un estrechamiento concéntrico del Campo visual.

En la tabla No.13.4, se muestra el porcentaje de deficiencia por cada ojo. Para obtener el porcentaje de pérdida del campo visual de ambos ojos se debe aplicar la siguiente fórmula:

" % pérdida ojo peor x 0.25 + % pérdida ojo mejor x 0.75 "

Es decir, la deficiencia mayor se multiplica por 0.25 y la menor por 0.75 y luego se suman, resultando así la deficiencia global de la persona por deterioro del campo visual bilateral.

Con el objeto de simplificar el proceso de cálculo, en la tabla No.13.5 se muestra el porcentaje de pérdida del campo visual de ambos ojos producto de la combinación de diferentes deficiencias del campo visual de cada ojo.

TABLA No.13.4

DEFICIENCIA VISUAL POR PÉRDIDA DEL CAMPO VISUAL DE UN OJO

   Grados                    Grados                   Grados

Perd.   Conserv    %     Perdid.  Conserv   %     Perdid.  Conserv    %

      500       0      170      330      17      340      160      34

      490       1      180      320      18      350      150      35

      480       2      190      310      19      360      140      36

      470       3      200      300      20      370      130      37

      460       4      210      290      21      380      120      38

      450       5      220      280      22      390      110      39

      440       6      230      270      23      400      100      40

      430       7      240      260      24      410       90      41

      420       8      250      250      25      420       80      42

      410       9      260      240      26      430       70      43

100      400      10      270      230      27      440       60      44

110      390      11      280      220      28      450       50      45

120      380      12      290      210      29      460       40      46

130      370      13      300      200      30      470       30      47

140      360      14      310      190      31      480       20      48

150      350      15      320      180      32      490       10      49

160      340      16      330      170      33      500        0      50

Ejemplo:

Persona con agudeza visual de 0.8 en ojo izquierdo y de 0.4 en ojo derecho por miopía, con máxima corrección y con maculopatía, por lo que el campo visual con índice I/4, es de 450 grados en el ojo izquierdo y 240 grados en el ojo derecho, conservados respectivamente. No presenta afaquia ni diplopía.

Cálculo:

- Agudeza visual (tabla No.13.2) 0.8 y 0.4 = 5.0% deficiencia.  

- Perimetría (tabla No.13.4)

450º = 50º perdidos = 5.0%

240º = 260º perdidos = 26.0%

Utilizando la Tabla Nº 13.5, 5.0% combinado con 26.0% determina una deficiencia de 10.25% del aparato visual por alteración de campo visual.

Luego en la tabla general de valores combinados tenemos que 10 y 21 significan un 29% de deficiencia total del aparato visual, lo que equivale a la deficiencia global de la persona.  

Nota: En caso de visión monocular con agudeza visual normal, pero con campo disminuido en el ojo único, se combina la falta de un ojo (12.5%) con la pérdida perimétrica obtenida directamente de la tabla 4 multiplicada por 0.75. Finalmente, en la tabla de valores combinados se ponderan las deficiencias por agudeza visual y por campo visual, para obtener la deficiencia globales de la persona.

ii. Campimetría central

Se calcula la deficiencia por la campimetría central del siguiente modo:

 - Los ocho campos centrales fluctúan cada uno, entre 30º y 40º, sumando un total aproximado de 270º

 - Se calcula la magnitud del campo medido. Por ejemplo: 3 campos de 25º = 75º; 2 campos de 40º = 80º; 3 campos de 0º (Hemianopsia inferior) = 0º; total del campo visual central = 75 + 80 + 0 = 155º

 - La cifra anterior se debe multiplicar por 2, y luego se lleva a la Tabla No.13.4. En el ejemplo, 155 x 2 = 310º conservados, o 190º perdidos, lo que da una deficiencia de visión de 19.0% del ojo afectado.

Nota 1: Cuando la campimetría central muestra pérdida de campos inferiores, se debe sumar aritméticamente un 5.0%; en el ejemplo, 19.0% + 5.0% = 24.0% de deficiencia.  

Nota 2: Una visión tubular de 10 grados concéntrica, con intensidad/índice I/2, corresponde a simulación con frecuencia.

iv. Aumento de la mancha ciega y escotomas (ver Figura No. 13.3)

El aumento de la mancha ciega y los escotomas próximos a ésta, pueden quedar incluidos en una cuadrantopsia o hemianopsia, por lo que no requiere de un cálculo especial.

v Hemianopsias o Cuadrantopsias

Cuando se detecte la existencia de alteraciones del campo visual por concepto de hemianopsias y cuadrantopsias, no es necesario realizar los cálculos señalados en las letras a y b anteriores, sino que la deficiencia del órgano de la visión, producto de la disminución del campo visual, es la siguiente:

                                                           Deficiencia del

                                                      organo de la visión

                                                             (%)

Hemianopsias verticales Homónimas, derecha e izquierda      10 - 17.5

Heterónimas binasales                                        5 - 7.5

Heterónimas bitemporales                                    20 - 30

Hemianopsias Horizontales Superiores                         5 - 10

Inferiores                                                  15 - 25

Cuadrantopsias Superiores                                       5

Inferiores                                                  10 - 12.5

Hemianopsias en sujetos monoculares

Nasal                                                       30 - 34.9

Inferior                                                    35 - 39.9

Temporal                                                    40 - 45

NOTA: Los campos visuales inferiores son más importantes que los superiores; así mismo, los campos temporales son más importantes que los nasales. Por lo tanto, el campo visual temporal e inferior es el que otorga el mayor porcentaje de deficiencia.

13.1.2.3. Función Muscular.

 La parálisis del tercer nervio craneano produce ptosis palpebral, parálisis y dilatación de la pupila que puede causar daño visual importante. Cuando todos los músculos del ojo están paralizados, incluyendo el iris y el cuerpo ciliar, esto es, hay oftalmoplejia total, se considera esta condición como daño severo, siempre que sea bilateral.

El daño de la función muscular muy raramente es causa de disminución de la visión, excepto al mirar hacia abajo, a menos que haya diplopía en el límite de 30 grados a partir del campo de fijación.

Para determinar la pérdida de movilidad ocular en un ojo se debe seguir el siguiente procedimiento:

i. Puntear gráficamente la separación de dos imágenes en un diagrama de campo visual.

ii. Añadir el porcentaje aportado por la pérdida de motilidad causada por la diplopía, con la mirada en varias direcciones como se mide en la figura No.13.2.

Ejemplo 1: Diplopía en la visión central de 20 grados equivale a 100% de pérdida de motilidad ocular.

Ejemplo 2: Diplopía mirando a un lado de 20 a 30 grados equivale a un 20% de pérdida de motilidad ocular. Si es de 30 a 40 grados mirando al otro lado, equivale a un 10% de pérdida de la motilidad ocular. Total = 30% pérdida de motilidad ocular.

Si hay defecto por motilidad, se agrega la deficiencia por este concepto solamente del ojo con mayor pérdida por motilidad; esto se hace utilizando la tabla de valores combinados.

13.1.3 DEFICIENCIAS POR LESIONES NO CONSIDERADOS EN PUNTOS ANTERIORESDeficiencia global de la persona (%)

- Oftalmoplejía interna total, unilateral

comodación).                                 5.0 -  7.5

- Oftalmoplejía interna total, bilateral.       7.5 - 15.0

- Midriasis y lesiones del iris cuando

asionan trastornos funcionales, unilateral.         2.5

- Midriasis y lesiones del iris, bilateral.            5.0

- Ptosis palpebral, pupila descubierta.                2.5

- Ptosis palpebral o blefaroespasmo, pupila

bierta bilateral, de acuerdo a agudeza

sual en posición primaria (mirada de frente). 5.0 - 35.0

- Deformaciones palpebrales, unilateral.         2.5 - 7.5

- Deformaciones palpebrales, bilateral.          5.0 - 12.5

- Epífora.                                       2.5 - 7.5

- Fístulas lagrimales.                          10.0 - 12.5

Estos porcentajes de deficiencia, deben sumarse en forma combinada con los demás hallados por conceptos de otras alteraciones.

13.2 OÍDO

13.2.1 Introducción

Dentro de este sistema se consideran las funciones de audición y de equilibrio por separado.

Las deformaciones del pabellón y otras de estética que no alteran la función, al igual que el tinnitus, no se consideran como causa de deficiencia

Glosario de signos y símbolos:

dB : decibel, medida de intensidad del sonido.

Hz : Hertz, un Hertz equivale a 1 ciclo por segundo

kHz : Kilohertz.

Color rojo : Oído derecho.

Color azul : Oído izquierdo.

o : Audición aérea del oído derecho.

x : Audición aérea del oído izquierdo.

> ó] : Audición ósea del oído izquierdo.

< ó[ : Audición ósea del oído derecho.

: No oye al máximo de los decibeles del audiómetro.

Umbral : Nivel de pérdida de la audición

13.2.2 Capacidad de audición

La capacidad para la audición de una persona deberá ser evaluada de acuerdo con la comprensión del lenguaje oído y distinguir el habla.

Para las condiciones normales de vida diaria y conversación, basta con medir en cámara silente, la audición en las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 3000 Hz.

En el trauma acústico por ruido se considera, además, la audición en las frecuencias de 4000 y 6000 Hz, porque son precisamente esas las frecuencias más afectadas por el ruido.

Es posible medir la capacidad de comprender el lenguaje oído con el uso de diferentes técnicas e instrumentos como la logoaudiometría y el audiómetro.

El mismo examinador deberá realizar tres audiometrías, una cada semana, utilizando el mismo equipo; especialmente en caso de que el examinado sea un simulador y se desee registrar una comparación.  

Para la realización del examen se requiere de reposo auditivo de por lo menos 12 horas. El examen debe efectuarse en las primeras horas del día por médico o personal paramédico debidamente entrenado, o por fonoaudiólogo con supervisión médica que garantice la calidad técnica del procedimiento.  

Las diferencias mayores de 10 dB en los promedios de un oído entre un examen y otro, deben analizarse cuidadosamente teniendo en cuenta que una diferencia significativa auditiva en cada audiometría puede estar enmascarando una Enfermedad de Meniére, un trauma acústico u ototoxicidad. Para ello, las audiometrías deben repetirse y adicionar las pruebas suficientes que permitan aclarar el diagnóstico.  

Se determinarán los umbrales auditivos de ambos oídos a través de las vías aérea y ósea, medidos por audiometría de tonos puros y en cámara sono-amortiguada. Las medidas se expresarán en decibeles (dB) con referencia al cero audiométrico definido por la norma ANSI S3,6-1969 (American National Standards Institute).

La audición por vía ósea permite separar las lesiones definitivas del oído interno y neurológicas, de las del oído externo y medio, que tienen mejores posibilidades terapéuticas. El diagnostico final y pronóstico debe determinarlo el otorrinolaringólogo interconsultor.

13.2.3 Evaluación audiometrica

La evaluación audiométrica puede efectuarse en diferentes formas, de acuerdo con el tipo de consecuencia que se desee evaluar y si el compromiso del daño es de uno o ambos oídos. Entonces se deben realizar los siguientes cálculos:

i. El cálculo de la deficiencia monoaural a partir del SDU.

ii. El cálculo de la deficiencia binaural con su fórmula.

13.2.3.1 Cálculo de la deficiencia a partir del SDU:

El promedio de los umbrales de audición en 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz y 3000 Hz debe ser calculado para cada oído. La deficiencia de cada oído se calcula multiplicando por 1.5% la cantidad por la cual el umbral promedio de audición excede los 25 dB, que es el límite bajo, hasta un máximo de 50% que se alcanza a los 92 dB, que es el límite alto.

Cuando no hay audición a una determinada frecuencia (Hz), se le asigna el máximo valor, es decir 92 dB.

Para determinar el efecto de la pérdida de la audición biaural en la deficiencia global de la persona, basta con sumar el promedio de dB de pérdida de audición obtenido en cada rango de las tres audiometrías (500 - 1000 - 2000 y 3000 Hz), para cada oído. Luego se debe llevar esta suma a la Tabla Nº 13.2.1, según el mejor y peor oído, el resultado obtenido del cruce de estos valores en la tabla indicará la deficiencia global.

Ejemplo Nº1: Decibeles perdidos

Hz(c.p.s)     Audiometría 1      Audiometría 2      Audiometría 3

               O.I.     O.D.      O.I.    O.D.       O.I.     O.D.

500            25       40        30      45         25       40

1000           30       45        25      40         30       45

2000           35       55        30      50         35       55

3000           45       70        40      65         45       70

Promedio de las tres audiometrías

               Hz(c.p.s)

500             26      41

1000            28      43

2000            33      53

3000            43      68

SDU (*)        130     205

(*) Por convención se ha denominado SDU, a la suma de los decibeles perdidos, o suma de decibeles umbral auditivo.

Por tanto, para determinar la deficiencia global de la persona por concepto de pérdida de la audición, se deben llevar los resultados obtenidos del SDU de las tres audiometrías a la tabla Nº13.2.1. Para tal efecto, se considera mejor oído, aquel cuya suma de decibeles perdidos es más cercano a 100, valor que se busca en el eje horizontal de la tabla, luego se ubica el punto de intersección con el valor del oído peor (SDU) situado en el eje vertical de dicha tabla, posteriormente la cifra así obtenida debe ser llevada al 50% para obtener la deficiencia global.

Para efectos del ejemplo Nº1, la pérdida auditiva genera 4.0% de deficiencia global.

Si se quiere conocer exclusivamente la deficiencia auditiva binaural, no relacionada con la persona global, debe usarse la tabla Nº13.2.2 siguiendo el mismo procedimiento indicado precedentemente. En el ejemplo el deterioro auditivo binaural será de 7.9%

Así mismo, si tenemos el porcentaje de deficiencia auditivo binaural, y queremos conocer la deficiencia global de la persona, deben encontrarse en la tabla Nº13.2.2 los valores de los ejes asociados a ese porcentaje de deficiencia. Los valores de los ejes así determinados, se llevan a la tabla Nº13.2.1 y obtenemos la deficiencia auditiva binaural correspondiente a la deficiencia global de la persona.

13.2.3.2 Cálculo para determinar el deterioro auditivo monoaural:

Si bien para efectos del estudio de la deficiencia derivada de la pérdida de la audición basta con seguir el procedimiento ya indicado, a continuación se muestra el cálculo detallado que permite conocer la deficiencia que produce la hipoacusia de un oído.

Para tal efecto se suman los decibeles de audición umbral en las frecuencias 500 - 1000 - 2000 - 3000 Hz.

Ejemplo Nº2:

Decibeles umbral

Hz(c.p.s)     Normal         Obtenido        Diferencia

500              25             20

1000             25             25

2000             25             35

3000             25             40

SDU             100             120           20

Una persona puede oír las frecuencias de 500 - 1000 - 2000 y 3000 Hz con menos de 25 dB de intensidad, por lo que la suma SDU será menor que 100. Para aplicar las tablas debe llevarse a 100.

En el ejemplo Nº2, el oído examinado ha perdido 20 dB en 4 mediciones. Por tanto, el promedio perdido es de 5dB, lo que multiplicado por 1.5 corresponde a un 7.5% de pérdida auditiva. Este cálculo ya está incluido en la Tabla No. 13.2.3.

La deficiencia por pérdida de la audición se determina multiplicando el porcentaje de deficiencia del oído mejor por 5 y sumándole luego el porcentaje de oído peor. Por último el resultado anterior se divide por 6, es decir:

La tabla No. 13.2.2 muestra el deterioro auditivo binaural e incluyen los dos cálculos antes mencionados.

De tal modo, que basta con entrar en el eje de las X el SDU del oído mejor y en el eje de la Y el SDU del oído peor y se obtiene el % del deterioro de la audición.

Por ejemplo Nº3:

Hz(c.p.s)      O.I.dB      O.D.dB

0 Hz          25         92

1000 Hz          25         92

2000 Hz          30         92

3000 Hz          50         92

SDU             130        368

Recuerde que el oído mejor es aquel cuya SDU se acerca a 100.

Deterioro audición binaural = 26.2% (Por Tabla No. 13.2.2)

Una vez calculado el porcentaje de deficiencia auditivo, se multiplica por 0.5 (50%) y resulta la deficiencia del individuo. Este cálculo está hecho en la Tabla No.13.2.1.

Entonces el sordo total, SDU 368 bilateral, tiene un 100% de deterioro total de la audición, lo que corresponde a un 50% de deficiencia de la persona global.

En conclusión basta con sumar los dB de 500 - 1000 - 2000 y 3000 Hz de cada oído, y colocar esta suma en la Tabla No. 13.2.1, según mejor o peor oído, y el resultado expresado en la tabla, indica la deficiencia de la persona global (en el ejemplo Nº3 = 6.5%).

13.2.3.3 situaciones especiales

i. El sordo congénito o el que adquirió la sordera antes de los 7 años de edad, no adquirió el lenguaje, o lo perderá por no poderlo fijar en la mente, por lo tanto, su problema es mayor, por ello tiene 30% de deficiencia global.

ii. El sordo casi total, que puede compensar su sordera con el uso de audífono en su mejor oído, configura una deficiencia global de 12.5%.

Este cálculo resulta de considerar el oído con audífono como una audición a 40 dB.

      O.I.dB(con audífono)      O.D.dB

0 Hz      40                  92

1000 Hz      40                  92

2000 Hz      40                  92

3000 Hz      40                  92

SDU         160                 368

Por la Tabla No.13.2.1 corresponde un 17.8% de deficiencia que llevada al 50% configuraríamos 8.9% de deficiencia global, más 3.5% por el uso de la prótesis = 12.5%  

TABLA No 13.2.1

DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA POR PATOLOGÍA DE AUDICIÓN

(Consultar tabla en el Diario oficial No. 41.826 de 28 de Abril de 1995, página 52)

TABLA No 13.2.2

DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA POR AUDICIÓN

(Consultar tabla en el Diario oficial No. 41.826 de 28 de Abril de 1995, página 52)

TABLA No 13.2.3

DEFICIENCIA AUDITIVA MONOAURAL

SDU       %        SDU        %

100      0.00      240       26.25

105      0.95      245       27.20

110      1.90      250       28.10

115      2.80      255       29.05

120      3.75      260       30.00

125      4.70      265       30.95

130      5.60      270       31.90

135      6.55      275       32.80

140      7.50      280       33.75

145      8.45      285       34.65

150      9.40      260       35.60

155     10.30      295       36.55

160     11.25      300       37.50

165     12.20      305       38.45

170     13.10      310       39.40

175     14.05      315       40.30

180     15.00      320       82.50

185     15.95      325       42.20

190     16.90      330       43.10

195     17.80      335       44.50

200     18.75      340       45.00

205     19.70      345       45.45

210     20.60      350       46.90

215     21.55      355       47.80

220     22.50      360       48.75

225     23.45      365       49.50

230     24.45      370 O más 50.00

235     25.30

13.2.4 EQUILIBRIO

En la evaluación de la deficiencia del sistema auditivo por alteraciones del equilibrio se consideran únicamente los problemas derivados de defectos del laberinto, del vestíbulo y de sus vías. No se incluyen en este capítulo los vértigos originados por alteraciones del sistema central, que sonanalizados en el capítulo correspondiente al Sistema Nervioso Central.

13.2.4.1 Pérdida Completa de la Función Vestibular

Esta pérdida puede ser uni o bilateral. Cuando la pérdida es unilateral el equilibrio no se ha alterado permanentemente. Por lo tanto no se debe otorgar porcentaje de deficiencia por esta patología. Cuando la pérdida es bilateral puede esperarse cierto grado de compensación de los mecanismos quinestésicos y visuales. Dependiendo del grado de esta compensación, el porcentaje de deficiencia global del sistema será entre un 0 y 12.5%.

13.2.4.2. Vértigo Presentado por Alteraciones de la Función del Laberinto yVestíbulo.

Estas alteraciones se manifiestan con vértigo periférico, debido a una irritación que no es de origen cer